Oedèmes pulmonaires

2 types principaux d'OP, le plus fréquent étant l’OPH. Orientation étiologique :

	Oedème pulmonaire hémodynamique	Oedème pulmonaire lésionnel
Contexte	Terrain cardiaque	Affection aiguë
Clinique	Toux, dyspnée, orthopnée, tachypnée, tirage, râles crépitants ++ aux bases, tachycardie, galop, HTA, hypotension artérielle (choc cardiogénique), expectorations mousseuses, oppression/ douleurs thoraciques, signes d'insuffisance cardiaque, signes d'hypervolémie	Début brutal, tachypnée, tirage, râles crépitants, température
Laboratoire	Hypoxémie + hypocapnie et alcalose respi (hypercapnie et acidose = signe de gravité) Pro-BNP augmentée Troponines (si suspicion infarctus)	Hypoxémie + hypocapnie et alcalose respiratoire
ECG	Ondes T négatives	Normal
RX thorax	Cardiomégalie Surcharge interstitielle bilatérale Ailes de papillon (œdème alvéolaire péri-hilaire bilatéral)	Infiltrats interstitiels puis alvéolaires diffus dans l'ensemble des 2 poumons
Test thérapeutique au furosémide	Bonne réponse	Pas/peu de réponse
Cathétérisme droit	Pression capillaire bloquée : PAPO > 18 mmHg	P capillaire bloquée : normale

 

Oedème pulmonaire hémodynamique (OPH) = cardiogénique

Attitude immédiate

Cf dyspnée, pratiquer une échographie cardiaque dès que possible

Examens complémentaires à pratiquer immédiatement : prise des paramètres (TA, RR, RC, SatO2), gazométrie, ECG, radiographie thoracique, biologie avec enzymes cardiaques et pro-BNP

Diagnostic

Essentiellement clinique, cf orientation étiologique

Prise en charge : LMNOP (lasix, morphine (ou autre antalgique), nitrés, oxygène, position semi-assise)

• En URGENCE : cf prise en charge d'une insuffisance cardiaque aiguë
  • position semi-assise
  • O2 3-8l, ventimask 30-100%, CPAP si insuffisant, ventilation mécanique si insuffisant
    • Prudence dans l’Oth si BPCO (risque accru d’hypoventilation secondaire avec carbonarcose !)
  • Chlorhydrate de morphine IV continu 3-5 mg (sauf si troubles de la conscience) en cas de douleur importante, antalgiques classiques sinon.
  • Lasix 40-120 mg IV +- à répéter 10 minutes plus tard si besoin
  • Dinitrate d'isosorbide (cedocard) : 10 mg sublingual/ bolus de 2-3 mg IV itératifs jusqu'à normalisation tensionnelle toutes les 3-5 min puis relais IV continu (nitroglycérine 20microg/min à augmenter éventuellement jusqu'à 100 microg/min en cas d'HTA)
  • Prise en charge aux soins intensifs si nécessité d'utiliser des amines (choc cardiogénique)
• Rechercher et corriger toute cause déclenchante :
  • Écarts de régime désodé
  • Modification d'un traitement cardiaque
  • Infarctus (!! ~25% des OPH ont un infarctus sous-jacent)
• Troubles du rythme
  • Poussée d'HTA
  • Anémie
  • Hypervolémie : IRA, hyperhydratation,…
  • Médicament cardiotoxique (isofosfamide, cyclophosphamide haute dose, cisplatine, 5FU, interféron, anthracyclines)
  • Cardiopathie sous-jacente : ischémique, hypertensive, dilatée, hypertrophique, valvulopathie
• Ensuite:
  • Lasix 2-3 x 40 mg/j per os
  • Régime sans sel
  • +- cedocard 3 x 20 mg/j per os (ou Renitec 10-40 mg/j en 1-2x)
• En cas de TAS < 100 mmHg :
  • Echographie cardiaque et/ ou sonde de Swan-Ganz
  • Si hypovolémie → remplissage prudent (colloïdes 250 ml en 30-60 min)
  • Si choc cardiogénique → cf choc cardiogénique
• Si arythmies → cordarone 

Oedème pulmonaire lésionnel

Etiologies

• ARDS < sepsis, polytrauma, pneumopathie, trauma, CIVD, choc, radiothérapie, pancréatite, fumée toxique, brûlures, pneumothorax suffocant, circulation extra-corporelle, montée trop rapide en altitude, intox aux opiacés,…
• Hémorragie alvéolaire diffuse
• Infiltration néoplasique : leucostase, lymphangite carcinomateuse

L'ARDS : Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë de l'adulte

!!! URGENCE ABSOLUE !!! Mortalité ~50%

Définition 

• Hypoxémie sévère : Pa02/ FiO2 < 200 mmHg
• Radiographie compatible avec un œdème pulmonaire (opacification des 2 poumons)
• Absence d'évidence clinique d'OPH ou PAPO < 18 mmHg

Dans le cas ou la PaO2/FiO2 est = 200-300 mmHg : ALI (= Acute Lung Injury).

Prise en charge en urgence 

• Intubation et ventilation mécanique
• Débuter avec FiO2 0,8-1 selon gazométrie
  • VC limité à 6-8 ml/kg avec des pressions de plateau impérativement < 30 cm H2O, on peut au besoin diminuer le VC même si la PaCO2 s'élève (hypercapnie permissive)
  • PEEP à augmenter par paliers de 3-5mmH2O, max 20 mmH2O (éviter surdistension des alvéoles non collabées)
  • ! ne modifier qu'un paramètre à la fois et effectuer 10 min plus tard un contrôle des gaz sanguins, des pressions dans les voies aériennes et de la stabilité hémodynamique
• Diminution de la consommation d'O2: antipyrétiques si fièvre, sédatifs dans les cas graves
• Position ventrale
• Maintien de la stabilité hémodynamique et traiter éventuel choc

Identification et traitement de la cause si possible (ABth, corticoïdes,…)

• Transfert en USI dès que possible

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Auteur : Shanan Khairi, MD