Neurosyphilis
Syphilis (cf infectio – syphilis) = maladie < infestation par treponema pallidum (spirochète). Transmission sexuelle ++ (contact avec les lésions cutanées/ muqueuses, rarement transpacentaire, exceptionnellement transfusionnelle). Le stade primaire (2-5 / 100.000 hab/ an… mais incidence de 1-2% chez les prisonniers et ≈ 6% chez les héroïnomanes) est exempt de manifestations neuro, des méningites généralement bénignes ne sont pas rares au stade secondaire, les atteintes les plus sévères sont l'apanage de la phase tertiaire → devenue exceptionnelle (ne survient pas si ABth efficace au stade primaire, à l'exception des immunodéprimés → toute manifestation neurologique chez un immunodéprimé - ++ HIV - doit faire suspecter une syphilis).
ANAMNESE ET SIGNES EXTRA-NEUROLOGIQUES PERMETTANT D'EVOQUER LE DIAG
- Recherche de pratiques à risque, d'atcdts de MST / d'ABth
- Recherche de signes précoces d'infection : chancre syphilitique (survient 2-3sem après contact, dure 6-8 sem, érosion unique et indolore 1-2cm, ++ organes génitaux externe, sérosités claires, adp périphériques indolores, cicatrisation spontanée)
- Recherche de signes extra-neuro de syphilis secondaire = dissémination bactérienne de 6 sem post chancre à 2 ans, asymptomatique / atteintes cutanéo-muqueuses (roséole syphilitique épargnant le visage de régression spontanée en 2-4 sem → résolution en 2-4 sem → syphilis papuleuse polymorphe 1-6mois, alopécie réversible) / DEG/ hépato-splénomégalie avec cytolyse hépatique / syndrome néphrotique / arthro-myalgies / arthrites / ostéites / uvéite.
- Recherche de signes extra-neuro de syphilis tertiaire : gommes cutanées (multiples nodules indolores svt ulcérés) / osseuses /vasculaires (! Anévrismes aortiques, insuffisances valvulaires)
EXAMENS BIOLOGIQUES
- Examen direct : visualisation tréponème (faible Sp < tréponèmes saprophytes), IF est plus Se et Sp
- Sérologies sanguines :
o VDRL + / TPHA - : faux positif / (infection très précoce) → rechercher IgM ou répéter séros
o VDRL + / TPHA + :
§ Présence d'IgM et Nelson négatif → syphilis précoce ++
§ Absence d'IgM et Nelson positif → syphilis tardive ++ / cicatrice sérologique dans les mois suivant le tt / réinfection
o VDRL - / TPHA + : cicatrice sérologique / (infection très précoce) → rechercher IgM ou répéter séros
- Examens du LCR :
o ! des aN du LCR sont fréquentes en cas de syphilis même en l'absence de signe clinique → à ne pas réaliser systématiquement mais en cas de syphilis + clinique neurologique / ophtalmologique / otique ou patient immuno-déprimé (++ HIV +)
o Se faible (30-70%) du VDRL mais très Sp (également témoin de la réponse thérapeutique pour suivi). TPHA plus sensible mais reste positif après tt (→ pas pour diag de réinfections). Elévation inconstante des Ig !
o Critères biologiques d'une neurosyphilis (IUSTI 2008) :
§ TPHA + dans LCR et
· VDRL + dans LCR ou > 5 mononucléaires /cc
· Index TPHA > 70 (= TPHA LCR x albumine sérique / albumine LCR)
TRAITEMENT
L'évolution sous tt précoce est habituellement favorable : pen G IV 6 x 4 millions d'U /j durant 14j. Si CI → doxycycline 200 mg/j ou tétracycline 2g/j durant 4 semaines. ! si patient HIV + → prolonger le tt de 3 semaines. Après un tt efficace, les titres VDRL dans le sang et LCR doivent être diminuées d'au moins 4x à 6. Contrôle du LCR tous les 6 mois jusqu'à normalisation à 2 ans.
! Sd de Jarisch = fièvre, myalgies, céphalées, tachycardie, hypoTA, aggravation des lésions neuros… survient sous tt dans 25% des syphilis tertiaires, 90% des secondaires et 50% des primaires. Traitement par AINS (medrol SN). Administration prophylactique (IUSTI 2008 : medrol 20-60mg/j 3j, débuter l'ABth 24h après le début de la corticoth) recommandée en cas d'atteinte cardiaque / neurologique et névrite optique.
NB : MST très contagieuse → dépistage systématique de tous les partenaires !
ATTEINTES NEUROLOGIQUES
Description schématique, ces atteintes classiques pouvant se rencontrer au cours de tous les stades de la maladie. En outre, de très nombreux tableaux cliniques ont été décrits → Toute atteinte neurologique évolutive inexpliquée doit de règle faire réaliser une sérologie syphilitique.
1. AU COURS DE LA SYPHILIS SECONDAIRE
Se développe en l'absence de tt 6 semaines après le contage → dissémination sanguine / lymphatique → syndrome cutanéo-muqueux caractéristique + syndrome pseudo-grippal. Une méningite asymptomatique (pléiocytose et sérologie + dans LCR) est fréquente.
a) Méningite syphilitique
Rare, survient ++ de qq mois à 2 ans après le chancre.
= syndrome méningé +- déficits focaux dans un contexte de fièvre modérée au long cours. Dans ≈ 15% : syndrome confusionnel / bradypsychie, dans ≈ 17% : crises E. Un œdème papillaire est fréquent mais les aN pupillaires (++ signe d'Argyll-Robertson) n'apparaissent généralement que très tardivement. L'atteinte des paires crâniennes est très fqte (≈45%) → DD = autres méningites de la base (Tbc !) et syndrome de Cogan. Evolution parfois aiguë mimant clinico-radiologiquement une encéphalite herpétique.
Le LCR est exceptionnellement N, la sérologie dans le LCR est tjr +.
Elle peut se compliquer d'une pachyméningite ou d'une hydrocéphalie chronique. Evolution généralement favorable sous ABth.
2. AU COURS DE LA SYPHILIS TERTIAIRE
!! toute suspicion de syphilis tertiaire doit également faire rechercher les potentielles atteintes viscérales - ++ cardiaques, ophtalmo et articulaires (! Svt responsables de troubles de la marche +- troubles trophiques !) !!
a) Méningo-vascularite
Survient ++ 4-7 ans après début d'une syphilis non traitée (exceptionnellement au cours de la phase secondaire). Très rare chez l'immuno-compétent. Lésion initiale = endartérite à C géantes des vasa vasorum avec nécrose segmentaire de la média, prédominance territoire ACM. Se manifeste généralement par des prodromes (céphalées, asthénie, insomnies, troubles du comprotement) durant qq sem/ mois suivis d'occlusions vasculaires, rarement par la formation d'anévrismes fusiformes causant des HSA. A évoquer systématiquement en cas d'AVC chez un HIV + / d'AVC touchant plusieurs territoires vasculaires / AVC < 50 ans sans FR ni autre étiologie retrouvée. En dehors de l'atteinte ischémique, atteinte fréquente des paires crâniennes (méningite de la base).
Autres types de présentation = syndrome cervical médian (→ déficit sensitivo-moteur épargnant la face), troubles de la conscience, état de mal E, paralysie isolée du XII,…
Angio-IRM → lésions ischémiques / image de pachy-méningite / aspect de vasculite. L'angiographie peut montrer une image de vasculite du SNC. PL = essentielle → lymphocytose, sérologie toujours +.
b) Tabès
Les formes symptomatiques (évolution chronique de myélo-radiculonévrites caractérisées par des neuropathies très douloureuses, une ataxie proprioceptive et une aréflexie +- dysautonomies) sont sensées avoir aujourd'hui disparues. Des formes infra-clinique peuvent cependant encore se rencontrer (anesthésie vibratoire et aréflexie, signe d'Argyll-Robertson).
c) Paralysie générale
Survient 10-20 ans après l'infection primaire. Se caractérise par une perte neuronale + gliose diffuse et progressive, se traduisant par une atrophie cortico-sous-corticale, prédominance fréquente en fronto-temporal, possible co-existence avec la méningo-vascularite syphilitique.
Clinique initiale : troubles mnésiques isolés modérés, lentement progressifs, troubles du comportement, troubles frontaux → évolue après 3-4 ans vers une phase d'état avec dysarthrie / tremblements de la langue, de la tête et des mains / troubles cognitifs majeurs / +- syndrome pyramidal. Révélation inhabituelle par des épisodes confusionnels / délirants.
L'IRM montrera une atrophie cortico-sous-corticale à prédominance fronto-temporale +- hypersignaux T2 en sous-cortical frontal. A la phase d'état le LCR montrera toujours une sérologie + et inconstament une hyperprotéinorachie / hypergammaglobulinémie / pléiocytose lymphocytaire discrète à modérée.
Evolution spontanée vers un état grabataire. Amélioration modérée des troubles cognitifs après traitement.
d) Myélopathie syphilitique
Possibles lésions de méningo-vasculites → myélite d'Erb, syndrome médullaire cervical médian,…
L'atteinte isolée / prédominante du motoneurone inf se rencontre rarement → amyotrophie progressive avec parésie, fasciculations, Sd tétrapyramidal. Extension bulbaire possible. Evolution favorable sous pen.
e) Gommes syphilitiques
= granulomes inflammatoires à centre nécrotique = hypersensibilité différée au tréponème ? Peuvent toucher tous les organes. Dans le SNC, elles se manifestent essentiellement par la survenue d'une HTIC. Prennent fortement le PC au CT/ IRM. Disparition après tt pen.
3. REACTIVATIONS SYPHILITIQUES
Sur nouvelle contamination (pas d'immunité conférée par primo-infection) chez un patient ayant atteint la phase tertiaire → association des atteintes classiques des phases secondaire (++ cutanéo-muqueuses) et tertiaire.
4. NEUROSYPHILIS CONGENITALE
Risque de transmission foeto-maternale = 75-95% si syphilis primaire non traitée (30% si infection de > 2 ans). Le tt de la mère avant la 16ème SAG prévient la foetopathie. ≈ 2 syphilis congénitales / 100 femmes parturientes au stade primaire / secondaire → 60% asymptomatiques, 40% : manifestations cutanéo-muqueuses vers 2 ans, manifestations tertiaires entre 5 et 25 ans.
