Myocardites (sub)-aiguës

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= inflammation myocardique s'accompagnant d'une dysfonction ventriculaire, à l'exclusion des cardiopathies ischémiques.

 

ETIOLOGIES

 

  • INFECTIEUSES

·       Virus ++ (myocardites lymphocytaires) : CMV (++ immunodéprimés), HIV (controversé : effet du virus? Des antirétroviraux? De la toxicomanie? De la dénutrition? Des infections opportunistes?), adénoV, HBV, HCV, HAV herpès simplex, VZV, EBV, Coxsackies, polioV, échoV, rougeole, oreillons, RSV, rage, CMV, orthopoxvirus, influenza A/B/C, para-influenza, virus amaril (fièvre jaune), arbovirus groupe B (Dengue)

·       Bactéries : diphtérie, maladie de Lyme, Tbc, syphilis, Whipple, salmonelles, brucellose, chlamydia, streptocoques, staphylocoques, pneumocoques, méningocoques, gonocoques, cholera, clostridium perfringens, légionella pneumophilia, ricksetties, mycoplasme, borrelia burgdorferi

·       Champignons (++ immunodéprimés) : candida albicans, cryptocoques, antinomycètes, aspergillus,…

·       Parasites : toxoplasmose, trypanosomiases, plasmodium falciparum, échinocoque, bilharziose, trichinose, toxocara canis et catis

  • TOXIQUES (myocardites à éosinophiles) : alcool, anthracyclines, amphets, arsenicaux, catécholamines, cyclophosphamide, émétine, interféron α, interleukine 2, lithium, venins, hypersensibilité à un médicament (amphotéricine B, ampicilline, chloraphénicol, minocydine, pénicilline, sulfadiazine, tétracycline, phénindione, phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital, indométacine, phénylbutazone, isoniazide, acétazolamide, chlortalidone, hydrochlorothiazide, dobutamine, clozapine, sérum antitétanique, méthyldopa, amitryptiline, éphédrine,…)
  • DYS-IMMUNITAIRES

·       =5% des viroses sont susceptibles d'entraîner une atteinte myocardique auto-immune

·       Polyarthrite rhumatoïde, myasthénie, Crohn, RCUH, thyroïdite d'Hashimoto, sarcoïdose, vasculites, syndrome des anti-phospholipides, SHARP syndrome, LED,...

·       Rejet de greffe cardiaque

 

CLINIQUE

 

  • Asymptomatique ++, état (sub)-fébrile, myalgies, palpitations, fatigue,…
  • Insuffisance cardiaque fulminante avec d+ thoraciques mimant un infar (++ en cas de péricardite associée)/ arythmies, jusqu'au choc cardiogénique. Rare, survient jusqu'à qq sem post-virose → toujours évoquer une myocardite devant une insuffisance cardiaque aiguë fébrile. La notion d'une virose récente est évocatrice.
  • Formes subaiguës : d+ précordiales atypiques, palpitations, asthénie, dyspnée à l'effort

 

Le plus svt : résolution endéans 1-3 mois.

 

Possible évolution vers une inflammation chronique et développement d'une cardiomyopathie dilatée. C'est généralement à ce stade qu'est fait à posteriori le diag de myocardite.

 

On peut parfois retrouver à l'examen clinique : tachycardie, galop protodiastolique, souffle d'insuffisance mitrale fonctionnelle, frottement péricardique, crépitants pulmonaires bibasaux, signes d'insuffisance cardiaque congestive périphérique (OMI, turgescence jugulaire, hépatomégalie sensible, ascite, signes de choc

 

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

 

  • Biologie : élévation CK et CK-MB durant qq j et légèrement des tropos, syndrome inflammatoire, sérologies virales/ auto-Ac
  • RX thorax : OPH, épanchements pleuraux
  • ECG : tachycardie, extrasystoles, altérations diffuses du segment ST et de T, rares arythmies
  • Echo cœur : dysfonction ventriculaire, hypokinésie généralement diffuse (parfois segmentaire comme dans une cardiopathie ischémique), péricardite éventuellement associée
  • Biopsie myocardique : reste l'exam diag de référence mais peu utile (50% des biopsies sont N ß inflammation focale)
  • IRM cardiaque : intensité aN en T2
  • Scintigraphie myocardique : pas en routine, ssi cardiomyopathie d'origine indéterminée

 

TRAITEMENT

 

  • Traitement symptomatique d'une insuffisance cardiaque congestive systolique : IEC + diurétiques +- digoxine (prudence car fqtes arythmies ventriculaires). Pas de β-bloquants en aigu mais après 1 mois. +- tt d'un choc
  • AVK à discuter si : VG très dilaté/ FEVG < 30%/ FA/ thrombose intra-cavitaire
  • Repos strict au lit qq jours en cas de myocardite aiguë, éviction du sport avant normalisation de la fonction du VG
  • Anti-infectieux selon résultats biologiques
  • Immuno-dépresseurs : prednisone +- cyclosporine/ azathioprine, toujours en débat