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= plasmocytome médullaire disséminé = maladie de Kahler (> 95% des plasmocytomes) = prolifération maligne d'un clone plasmocytaire principalement intramédullaire et produisant habituellement des paraprotéines.
<p style="text-align: justify">= plasmocytome médullaire disséminé = maladie de Kahler (> 95% des plasmocytomes) = prolifération maligne d'un clone plasmocytaire principalement intramédullaire et produisant habituellement des paraprotéines.</p><p style="text-align: justify">Son incidence, de 3-5/100.000 hab/an, augmente avec l'âge (5/100.000 hab/ an à 50 ans, 20/ 100.000 hab/an à 80 ans). L'âge moyen du diag est de 60-65 ans. Prédominance masculine, noirs (2x) > blancs > asiats. Représente 1-1,5% des néos, cause de 2% de leur mortalité. Représente 10% des néos hématologiques, cause 20% de leur mortalité.</p><p style="text-align: justify"><u>Incurable, d'évolution irrémédiablement fatale</u>, l'espérance de vie est de qq mois-5 ans (médiane ~3ans).</p>
 
== Etiologies ==
&nbsp;
<p style="text-align: justify">Etiologie indéterminée (suspects&nbsp;: radiations ionisantes, agents chimiques, pathos inflammatoires chroniques, HHV8, génétique,…).</p><p style="text-align: justify">On définit des états "pré-myélome"&nbsp;:</p>
 
*SMM&nbsp;: évolue à 60% vers le MM
Son incidence, de 3-5/100.000 hab/an, augmente avec l'âge (5/100.000 hab/ an à 50 ans, 20/ 100.000 hab/an à 80 ans). L'âge moyen du diag est de 60-65 ans. Prédominance masculine, noirs (2x) > blancs > asiats. Représente 1-1,5% des néos, cause de 2% de leur mortalité. Représente 10% des néos hématologiques, cause 20% de leur mortalité.
*Plasmocytome solitaire médullaire (66% localisés à la colonne)&nbsp;: évolue à 50-75% vers le MM
 
*Plasmocytome extra-médullaire&nbsp;: évolue à 20% vers le MM
&nbsp;
*MGUS (gammapathie monoclonale de signification indéterminée)&nbsp;: évolution vers le MM de 1%/an
 
*Amyloïdose primaire par production de chaînes légères&nbsp;: évolution rare
<u>Incurable, d'évolution irrémédiablement fatale</u>, l'espérance de vie est de qq mois-5 ans (médiane ~3ans).
<p style="text-align: justify">Mais la majorité des MM surviennent de novo.</p>
 
== Physiopathogénie ==
&nbsp;
<p style="text-align: center">[[File:MM.png]]</p>
 
== Classification ==
== ETIOLOGIE ==
<p style="text-align: justify">Selon la paraprotéine sécrétée&nbsp;: IgG (55%), IgA (22%), IgD (2%), IgM (0,5%), IgE (< 0,01%), biclonal (1%), myélome de Bence-Jones = à chaînes légères (20%), non sécrétant (~1%).</p>
 
== Clinique ==
&nbsp;
 
Etiologie indéterminée (suspects : radiations ionisantes, agents chimiques, pathos inflammatoires chroniques, HHV8, génétique,…).
 
&nbsp;
 
On définit des états "pré-myélome" :
 
*SMM : évolue à 60% vers le MM
*Plasmocytome solitaire médullaire (66% localisés à la colonne) : évolue à 50-75% vers le MM
*Plasmocytome extra-médullaire : évolue à 20% vers le MM
*MGUS (gammapathie monoclonale de signification indéterminée) : évolution vers le MM de 1%/an
*Amyloïdose primaire par production de chaînes légères : évolution rare
 
Mais la majorité des MM surviennent de novo.
 
&nbsp;
 
== PHYSIOPATHOGENIE ==
 
{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
|-
| <div>
Centre germinatif (ggl) : réarrangements aN +- mutations gènes Ig et autres oncogènes (Ras, p53, Rb, NFkb) + expression de molécules d'adhésion par préB
</div>
|}
 
 
 
{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
|-
| <div>
???
</div>
|}
 
 
 
{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
|-
| <div>
Migration sanguine dans la moelle osseuse
</div>
|}
 
 
 
{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
|-
| <div>
Plasmocytome malin
</div>
|}
 
 
 
{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
|-
| <div>
Micro-environnement
</div>
|}
 
 
 
{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
|-
| <div>
'''Leucémies à plasmocytes'''
</div>
|}
 
 
 
{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
|-
| <div>
Production monoclonale d'Ig
</div>
|}
 
 
 
{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
|-
| <div>
'''Syndrome d'hyperviscosité'''
</div>
|}
 
 
 
{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
|-
| <div>
'''Amyloïdose secondaire'''
</div>
|}
 
 
 
{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
|-
| <div>
'''Glomérulo-tubulopathies'''
</div>
|}
 
 
 
{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
|-
| <div>
'''Ostéolyse'''
 
'''Hypercalcémie'''
</div>
|}
 
 
 
{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
|-
| <div>
ostéoclastes
</div>
|}
 
 
 
{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
|-
| <div>
ostéoblastes
</div>
|}
 
 
 
{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
|-
| <div>
&nbsp;OPG
</div>
|}
 
 
 
{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
|-
| <div>
&nbsp;OAFs
</div>
|}
 
 
 
{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
|-
| <div>
&nbsp;Plasmocytome malin
</div>
|}
 
 
 
{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
|-
| <div>
'''Thrombopénie'''
 
'''Anémie'''
 
'''Neutropénie'''
 
'''HypoIg'''
 
'''Radiculopathies'''
</div>
|}
 
 
 
{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
|-
| <div>
Cellules stromales
</div>
|}
 
 
 
{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
|-
| <div>
VEGF
</div>
|}
 
 
 
{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
|-
| <div>
TNFα
</div>
|}
 
 
 
{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
|-
| <div>
Immunité CD8, monocytes, NK
</div>
|}
 
 
 
{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
|-
| <div>
Angiogénèse
</div>
|}
 
 
 
{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
|-
| <div>
stimule (ICAM, VCAM, cytokines)
</div>
|}
 
 
 
{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
|-
| <div>
signaux anti-apoptotiques/ de croissance (IL-6, IGF-1,…)
</div>
|}
 
 
 
{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
|-
| <div>
dégrade
</div>
|}
 
 
 
{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
|-
| <div>
diminution de production
</div>
|}
 
&nbsp;
 
&nbsp;
 
&nbsp;
 
&nbsp;
 
&nbsp;
 
&nbsp;
 
&nbsp;
 
&nbsp;
 
&nbsp;
 
&nbsp;
 
&nbsp;
 
&nbsp;
 
&nbsp;
 
&nbsp;
 
&nbsp;
 
&nbsp;
 
&nbsp;
 
&nbsp;
 
&nbsp;
 
&nbsp;
 
&nbsp;
 
&nbsp;
 
&nbsp;
 
&nbsp;
 
&nbsp;
 
&nbsp;
 
&nbsp;
 
&nbsp;
 
&nbsp;
 
&nbsp;
 
&nbsp;
 
&nbsp;
 
&nbsp;
 
<br/>
 
== CLASSIFICATION ==
 
&nbsp;
 
Selon la paraprotéine sécrétée : IgG (55%), IgA (22%), IgD (2%), IgM (0,5%), IgE (< 0,01%), biclonal (1%), myélome de Bence-Jones = à chaînes légères (20%), non sécrétant (~1%).
 
&nbsp;
 
== CLINIQUE ==
 
&nbsp;


*D+ osseuses (++ colonne/ thorax) 75%, tassements vertébraux, fractures pathologiques
*D+ osseuses (++ colonne/ thorax) 75%, tassements vertébraux, fractures pathologiques
Ligne 363 : Ligne 22 :
*Syndrome d'hyperviscosité (ralentissement cognitif, tr visuels, purpura, HH,…)
*Syndrome d'hyperviscosité (ralentissement cognitif, tr visuels, purpura, HH,…)
*Symptômes d'hypercalcémie aiguë 10%
*Symptômes d'hypercalcémie aiguë 10%
*Rares : t°, hépato/splénomégalie, neuropathies périphériques, encéphalopathie, pleuro-pneumopathies, éruptions cutanées,…
*Rares&nbsp;: t°, hépato/splénomégalie, neuropathies périphériques, encéphalopathie, pleuro-pneumopathies, éruptions cutanées,…
 
&nbsp;


== COMPLICATIONS RARES ==
== Complications rares ==
 
&nbsp;


*<u>Leucémie à plasmocytes</u>
*<u>Leucémie à plasmocytes</u>
 
**Diag&nbsp;: plasmocytes > 2.10^9/l ou > 20% de la formule
·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Diag : plasmocytes > 2.10^9/l ou > 20% de la formule
**La majorité de ces leucémies surviennent de novo, 1-5% d'entre-elles surviennent sur un MM
 
**Maladie très agressive&nbsp;: survie < 6 mois
·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; La majorité de ces leucémies surviennent de novo, 1-5% d'entre-elles surviennent sur un MM
 
·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Maladie très agressive : survie < 6 mois
 
*<u>Cryoglobulinémie</u>
*<u>Cryoglobulinémie</u>
 
**Clinique&nbsp;: ulcères MI, phénomène de Raynaud, vasculite et gangrène, IR
·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Clinique : ulcères MI, phénomène de Raynaud, vasculite et gangrène, IR
**Tt = éviter le froid +- corticoth
 
·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Tt = éviter le froid +- corticoth
 
*<u>Syndrome POEMS</u> =
*<u>Syndrome POEMS</u> =
**Polyneuropathie démyélinisante + Ostéoporose + Endocrinopathie (diabète et/ou insuffisance surrénalienne) + protéines Monoclonales + Skin changes (œdèmes, anasarque, hyperpigmentation,…)
**Tt = RXth agressive des lésions


·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Polyneuropathie démyélinisante + Ostéoporose + Endocrinopathie (diabète et/ou insuffisance surrénalienne) + protéines Monoclonales + Skin changes (œdèmes, anasarque, hyperpigmentation,…)
== Eléments para-cliniques ==
 
·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Tt = RXth agressive des lésions
 
&nbsp;
 
== ELEMENTS PARACLINIQUES ==
 
&nbsp;
 
*<u>BIOLOGIE</u> (diag tjrs à évoquer devant anémie + hyperCa + IR inexpliqués)
 
·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; '''Anémie''' Nchrome Ncytaire inexpliquée (60%) +- rouleaux érythrocytaires
 
·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Leucopénie (20%), thrombopénie (5%)
 
·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Augmentation de la VS/ CRP/ LDH
 
·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; '''Hypercalcémie''' (20%)
 
·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; '''Insuffisance rénale '''(25%)
 
·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Hypoalbuminémie
 
·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Syndrome secondaire de déficience en Ac (90%)
 
·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Hyper-β2-microglobulinémie


*<u>BIOLOGIE</u>
**'''Anémie''' Nchrome Ncytaire inexpliquée (60%) +- rouleaux érythrocytaires
**Leucopénie (20%), thrombopénie (5%)
**Augmentation de la VS/ CRP/ LDH
**'''Hypercalcémie''' (20%)
**'''Insuffisance rénale '''(25%)
**Hypoalbuminémie
**Syndrome secondaire de déficience en Ac (90%)
**Hyper-β2-microglobulinémie
*<u>ELECTROPHORESE DES PROTEINES SERIQUES ET URINAIRES + IMMUNOFIXATION</u>
*<u>ELECTROPHORESE DES PROTEINES SERIQUES ET URINAIRES + IMMUNOFIXATION</u>
 
**Pic monoclonal présent dans 97% (22% de protéines de Bence-Jones isolées)
·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Pic monoclonal présent dans 97% (22% de protéines de Bence-Jones isolées)
 
*<u>URINES DE 24h</u>
*<u>URINES DE 24h</u>
 
**Protéinurie de Bence-Jones (70% des MM à IgG et IgA, 100% des M de Bence-Jones)
·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Protéinurie de Bence-Jones (70% des MM à IgG et IgA, 100% des M de Bence-Jones)
**Hyper-β2-microglobinurie
 
·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
 
{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
|-
| <div>
 
</div>
|}
 
Hyper-β2-microglobinurie
 
*<u>RX DE TOUT LE SQUELETTE</u>
*<u>RX DE TOUT LE SQUELETTE</u>
 
**Foyers d'ostéolyse, fractures, tassements
·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Foyers d'ostéolyse, fractures, tassements
**"lésions lytiques à l'emporte-pièce"&nbsp;:
 
**Ostéoporose
·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; "lésions lytiques à l'emporte-pièce" :
**Rare&nbsp;: ostéocondensations (3%, ++ POEMS)
 
·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Ostéoporose
 
·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Rare : ostéocondensations (3%, ++ POEMS)
 
*<u>CT DE TOUT LE SQUELETTE</u>
*<u>CT DE TOUT LE SQUELETTE</u>
 
**Si RX négatives avec d+ osseuses
·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Si RX négatives avec d+ osseuses
 
*<u>PONCTION DE MOELLE OSSEUSE</u>
*<u>PONCTION DE MOELLE OSSEUSE</u>
 
**Myélogramme&nbsp;: plasmocytose dystrophique focale/ diffuse
·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Myélogramme : plasmocytose dystrophique focale/ diffuse
**Caryotype&nbsp;: association à des aN des ch 1/4/11/13/14, monosomie/ trisomie
 
**Biologie moléculaire&nbsp;: Ig monoclonales, expression/ aN de Myc/Ras/Bcl2/p53
·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Caryotype : association à des aN des ch 1/4/11/13/14, monosomie/ trisomie
**Colorations immunohistochimiques&nbsp;: Ig monoclonales
 
·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Biologie moléculaire : Ig monoclonales, expression/ aN de Myc/Ras/Bcl2/p53
 
·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Colorations immunohistochimiques : Ig monoclonales
 
*<u>BIOPSIE OSSEUSE</u>
*<u>BIOPSIE OSSEUSE</u>
**En cas de ponction négative/ douteuse


·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; En cas de ponction négative/ douteuse
== Critères diagnostiques ==
 
&nbsp;
 
== CRITERES DIAGNOSTIQUES ==
 
&nbsp;
 
*'''<u>DU MYELOME MULTIPLE</u>'''''':'''
 
·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; '''Présence d'Ig monoclonales sériques/ protéinurie de Bence-Jones'''
 
·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; '''<u>></u>''''''10% des plasmatocytes sur frottis de moelle osseuse'''
 
·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; '''Signe(s) de faillite tissulaire : foyers d'ostéolyse/ hypercalcémie/ anémie/ IR'''
 
&nbsp;
 
*Du SMM :
 
·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Présence d'Ig monoclonales sériques <u>></u> 3,5g/dl et/ou <u>></u> 10% de plasmocytes sur frottis de moelle osseuse
 
·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Pas de signe de faillite tissulaire
 
*Du MGUS :
 
·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Présence d'Ig monoclonales sériques < 3,5g/dl
 
·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Présence de < 10% de plasmocytes sur frottis de moelle osseuse
 
·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Pas de signe de faillite tissulaire


&nbsp;
*'''Du Myélome multiple'''
**'''Présence d'Ig monoclonales sériques/ protéinurie de Bence-Jones''''''<u></u>'''
**'''<u>></u> 10% de plasmatocytes sur fottis de moelle osseuse
**'''Signe(s) de faillite tissulaire&nbsp;: foyers d'ostéolyse/ hypercalcémie/ anémie/ IR'''
<p style="text-align: justify">&nbsp;</p>
*Du SMM&nbsp;:
**Présence d'Ig monoclonales sériques <u>></u> 3,5g/dl et/ou <u>></u> 10% de plasmocytes sur frottis de moelle osseuse
**Pas de signe de faillite tissulaire
*Du MGUS&nbsp;:
**Présence d'Ig monoclonales sériques < 3,5g/dl
**Présence de < 10% de plasmocytes sur frottis de moelle osseuse
**Pas de signe de faillite tissulaire


== DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES GAMMAPATHIES MONOCLONALES ==
== DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES GAMMAPATHIES MONOCLONALES ==
<p style="text-align: center">[[File:MM2.png]]</p>
== Stadifications et pronostic ==


{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
=== Stadification ISS – IPI ===
|-
| <div>
Gammapathie monoclonale
</div>
|}
 
 
 
{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
|-
| <div>
Transitoire
</div>
|}
 
 
 
{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
|-
| <div>
Persistante
</div>
|}
 
 
 
{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
|-
| <div>
Symptomatique
</div>
|}
 
 
 
{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
|-
| <div>
Asymptomatique
</div>
|}
 
 
 
{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
|-
| <div>
MGUS
 
SMM
</div>
|}
 
 
 
{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
|-
| <div>
Infections
 
Immunodépression
</div>
|}
 
 
 
{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
|-
| <div>
Myélome Multiple
 
Amyloïdose primitive
 
Plasmocytome solitaire
 
Waldenström
 
Autres&nbsp; lymphoproliférations malignes (LLC, LNH)
 
+ LED, Sjögren, polyarthrite rhumatoïde, hépatopathies chroniques
</div>
|}
 
 
 
{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
|-
| <div>
MGUS
 
&nbsp;
</div>
|}
 
 
 
{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
|-
| <div>
Myélome
 
multiple
</div>
|}
 
 
 
{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
|-
| <div>
12%
</div>
|}
 
 
 
{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
|-
| <div>
Amyloïdose primitive
</div>
|}
 
 
 
{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
|-
| <div>
18%
</div>
|}
 
 
 
{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
|-
| <div>
55%
</div>
|}
 
 
 
{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
|-
| <div>
SMM 3%
</div>
|}
 
 
 
{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
|-
| <div>
LLC/LNH 3%
</div>
|}
 
 
 
{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
|-
| <div>
Plasmocytome solitaire 2%
</div>
|}
 
 
 
{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
|-
| <div>
Waldenstrom 2%
</div>
|}
 
&nbsp;
 
&nbsp;
 
&nbsp;
 
&nbsp;
 
&nbsp;
 
&nbsp;
 
&nbsp;
 
&nbsp;
 
&nbsp;
 
&nbsp;
 
&nbsp;
 
&nbsp;
 
&nbsp;
 
&nbsp;
 
<br/>
 
== STADIFICATIONS ET PRONOSTIC ==
 
&nbsp;
 
#<u>STADIFICATION ISS – IPI</u>
 
&nbsp;


{| border="1" cellspacing="0" cellpadding="0"
{| style="width: 99%" border="1" cellpadding="6" cellspacing="0" align="center"
|-
|-
| style="width:64px;" |  
| style="width:64px" | <p style="text-align: justify">&nbsp;</p>
&nbsp;
| style="width:369px" | <p style="text-align: justify">&nbsp;</p>
 
| style="width:187px" | <p style="text-align: justify">Survie médiane (mois)</p>
| style="width:369px;" |  
&nbsp;
 
| style="width:187px;" |  
Survie médiane (mois)
 
|-
|-
| style="width:64px;" |  
| style="width:64px" | <p style="text-align: justify">Stade I</p>
Stade I
| style="width:369px" | <p style="text-align: justify">β-microglobulinémie < 3,5 mg/l et albuminémie <u>></u> 3,5 g/dl</p>
 
| style="width:187px" | <p style="text-align: justify">62</p>
| style="width:369px;" |  
β-microglobulinémie < 3,5 mg/l et albuminémie <u>></u> 3,5 g/dl
 
| style="width:187px;" |  
62
 
|-
|-
| style="width:64px;" |  
| style="width:64px" | <p style="text-align: justify">Stade II</p>
Stade II
| style="width:369px" | <p style="text-align: justify">Ne répondant pas aux stades I ou III</p>
 
| style="width:187px" | <p style="text-align: justify">44</p>
| style="width:369px;" |  
Ne répondant pas aux stades I ou III
 
| style="width:187px;" |  
44
 
|-
|-
| style="width:64px;" |  
| style="width:64px" | <p style="text-align: justify">Stade III</p>
Stade III
| style="width:369px" | <p style="text-align: justify">β-microglobulinémie <u>></u> 5,5 mg/l</p>
 
| style="width:187px" | <p style="text-align: justify">29</p>
| style="width:369px;" |  
β-microglobulinémie <u>></u> 5,5 mg/l
 
| style="width:187px;" |  
29
 
|}
|}


&nbsp;
=== Stadification de Durie-Salmon ===


#<u>STADIFICATION DE DURIE-SALMON</u>
{| style="width: 99%" border="1" cellpadding="6" cellspacing="0" align="center"
 
&nbsp;
 
{| border="1" cellspacing="0" cellpadding="0"
|-
|-
| style="width:177px;" |  
| style="width:177px" | <p style="text-align: justify"><u>Stade I</u></p><p style="text-align: justify">Masse tumorale faible</p><p style="text-align: justify">(< 0,6.10^12/m²)</p>
<u>Stade I</u>
| style="width:321px" | <p style="text-align: justify">Hb > 10g/dl + calcémie N + 0-1 lésion ostéolytique + taux d'Ig monoclonale bas (IgG < 5g/dl ou IgA < 3g/dl ou PBJ < 4g/24h)</p>
 
| rowspan="3" style="width:121px" | <p style="text-align: justify">&nbsp;</p><p style="text-align: justify">&nbsp;</p><p style="text-align: justify">A&nbsp;: créat <u><</u> 2mg/dl</p><p style="text-align: justify">&nbsp;</p><p style="text-align: justify">&nbsp;</p><p style="text-align: justify">B: créat > 2mg/dl</p>
Masse tumorale faible
 
(< 0,6.10^12/m²)
 
| style="width:321px;" |  
Hb > 10g/dl + calcémie N + 0-1 lésion ostéolytique + taux d'Ig monoclonale bas (IgG < 5g/dl ou IgA < 3g/dl ou PBJ < 4g/24h)
 
| rowspan="3" style="width:121px;" |  
&nbsp;
 
&nbsp;
 
A : créat <u><</u> 2mg/dl
 
&nbsp;
 
&nbsp;
 
B: créat > 2mg/dl
 
|-
|-
| style="width:177px;" |  
| style="width:177px" | <p style="text-align: justify"><u>Stade II</u></p><p style="text-align: justify">Masse tumorale intermédiaire</p>
<u>Stade II</u>
| style="width:321px" | <p style="text-align: justify">Ne répond pas aux critères des stades I ou III</p>
 
Masse tumorale intermédiaire
 
| style="width:321px;" |  
Ne répond pas aux critères des stades I ou III
 
|-
|-
| style="width:177px;" |  
| style="width:177px" | <p style="text-align: justify"><u>Stade III</u></p><p style="text-align: justify">Masse tumorale élevée</p><p style="text-align: justify">(> 1,2.10^12/m²)</p>
<u>Stade III</u>
| style="width:321px" | <p style="text-align: justify">Hb &lt; 8,5g/dl ou hyperCa ou &gt; 1 foyer ostéolytique ou IgG > 7g/dl ou IgA > 5g/dl ou PBJ > 12g/24h</p>
 
Masse tumorale élevée
 
(> 1,2.10^12/m²)
 
| style="width:321px;" |  
Hb &lt; 8,5g/dl ou hyperCa ou &gt; 1 foyer ostéolytique ou IgG > 7g/dl ou IgA > 5g/dl ou PBJ > 12g/24h
 
|}
|}


&nbsp;
=== Autres facteurs pronostics ===


&nbsp;
{| style="width: 99%" border="1" cellpadding="6" cellspacing="0" align="center"
 
&nbsp;
 
#<u>AUTRES FACTEURS PRONOSTICS</u>
 
&nbsp;
 
{| border="1" cellspacing="0" cellpadding="0"
|-
|-
| style="width:83px;" |  
| style="width:83px" | <p style="text-align: justify">Risque</p>
Risque
| style="width:416px" | <p style="text-align: justify">Paramètre</p>
 
| style="width:121px" | <p style="text-align: justify">Survie médiane</p>
| style="width:416px;" |  
Paramètre
 
| style="width:121px;" |  
Survie médiane
 
|-
|-
| style="width:83px;" |  
| style="width:83px" | <p style="text-align: justify">Faible</p>
Faible
| style="width:416px" | <p style="text-align: justify">β-microglobulinémie < 6mg/l et CRP < 6 mg/l</p>
 
| style="width:121px" | <p style="text-align: justify">54 mois</p>
| style="width:416px;" |  
β-microglobulinémie < 6mg/l et CRP < 6 mg/l
 
| style="width:121px;" |  
54 mois
 
|-
|-
| style="width:83px;" |  
| style="width:83px" | <p style="text-align: justify">Moyen</p>
Moyen
| style="width:416px" | <p style="text-align: justify">β-microglobulinémie <u>></u> 6mg/l ou CRP <u>></u> 6 mg/l</p>
 
| style="width:121px" | <p style="text-align: justify">27 mois</p>
| style="width:416px;" |  
β-microglobulinémie <u>></u> 6mg/l ou CRP <u>></u> 6 mg/l
 
| style="width:121px;" |  
27 mois
 
|-
|-
| style="width:83px;" |  
| style="width:83px" | <p style="text-align: justify">Elevé</p>
Elevé
| style="width:416px" | <p style="text-align: justify">β-microglobulinémie <u>></u> 6mg/l et CRP <u>></u> 6 mg/l</p>
 
| style="width:121px" | <p style="text-align: justify">6 mois</p>
| style="width:416px;" |  
β-microglobulinémie <u>></u> 6mg/l et CRP <u>></u> 6 mg/l
 
| style="width:121px;" |  
6 mois
 
|-
|-
| style="width:83px;" |  
| style="width:83px" | <p style="text-align: justify">Faible</p>
Faible
| style="width:416px" | <p style="text-align: justify">Age < 60 ans</p>
 
| style="width:121px" | <p style="text-align: justify">5 ans</p>
| style="width:416px;" |  
Age < 60 ans
 
| style="width:121px;" |  
5 ans
 
|-
|-
| style="width:83px;" |  
| style="width:83px" | <p style="text-align: justify">Elevé</p>
Elevé
| style="width:416px" | <p style="text-align: justify">Age <u>></u> 60 ans ou Pq < 130.10^9/l ou hyperLDH</p>
 
| style="width:121px" | <p style="text-align: justify">< 2 ans</p>
| style="width:416px;" |  
Age <u>></u> 60 ans ou Pq < 130.10^9/l ou hyperLDH
 
| style="width:121px;" |  
< 2 ans
 
|}
|}


&nbsp;
== Prise en charge thérapeutique ==
 
== TRAITEMENTS ==
 
&nbsp;


<u>SCHEMAS CLASSIQUES</u>
=== Schémas classiques ===


&nbsp;
*Patients < 65 ans&nbsp;:
 
*Vincristine – Adriamycine – Dexaméthasone (VAD) x 4-6
*Patients < 65 ans :
*Si réfractaire&nbsp;: thalidomide + dexaméthasone
 
*Patients <u>></u> 65 ans&nbsp;:
·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Vincristine – Adriamycine – Dexaméthasone (VAD) x 4-6
*Melphalan (6-9mg/m²/j) + prednisolone (40-100mg/j) sur 4j 1x/mois sur 9-12 mois
 
*Si réfractaire&nbsp;: thalidomide + dexaméthasone
·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Si réfractaire : thalidomide + dexaméthasone
*Alternatives&nbsp;: autres associations, adjoindre cyclophosphamide, maintenir la prednisone entre les cures, associations de lenamidomide/ dexaméthasone/ bortezomib, associations de melphalan/ bortezomib/ dexaméthasone
 
*Patients <u>></u> 65 ans :
 
·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Melphalan (6-9mg/m²/j) + prednisolone (40-100mg/j) sur 4j 1x/mois sur 9-12 mois
 
·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Si réfractaire : thalidomide + dexaméthasone
 
*Alternatives : autres associations, adjoindre cyclophosphamide, maintenir la prednisone entre les cures, associations de lenamidomide/ dexaméthasone/ bortezomib, associations de melphalan/ bortezomib/ dexaméthasone
*+- RXth locale/ totale +- INF-α (maintenance durant les phases de plateau) +- greffe de moelle osseuse auto/hétérologue
*+- RXth locale/ totale +- INF-α (maintenance durant les phases de plateau) +- greffe de moelle osseuse auto/hétérologue


&nbsp;
=== Traitements symptomatiques ===
 
<u>TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES</u>
 
&nbsp;
 
*D+/ lésions osseuses :
 
·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; RXth locale/ chir ortho/ AINS (si fonction rénale OK), opiacés, corset,…
 
·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Bisphosphonates ++ en prophylaxie, ++ en IV
 
§ Principale complication : ostéonécrose idiopathique de la mâchoire (→ prévention par soins dentaires avant le tt, pas de soins dentaires durant le tt, hygiène buccale)
 
§ Autres complications : glomérulosclérose, syndrome néphrotique, IR → monitorer la fonction rénale, en cas d'IR préalable : préférer le zometa
 
*IR : réhydratation, dialyse
*Anémie : transfusions, EPO si Hb < 10 g/l
*HyperCa : réhydratation + diurétiques de l'anse +- bisphosphonates
*Infections : ABth généreuse en aigu, vaccinations prophylactiques (grippe saisonnière, pneumocoque, H. Influenzae,…) +- Ig IV en prophylaxie
*Syndrome d'hyperviscosité : plasmaphérèse
*Compression spino-radiculaire (urgence!) : dexaméthasone, RXth locale, chir
 
&nbsp;
 
<u>SUIVI DES ETATS "PRE-MM" (SMM, MGUS !)</u>


&nbsp;
*D+/ lésions osseuses&nbsp;:
**RXth locale/ chir ortho/ AINS (si fonction rénale OK), opiacés, corset,…
**Bisphosphonates ++ en prophylaxie, ++ en IV
***Principale complication&nbsp;: ostéonécrose idiopathique de la mâchoire (→ prévention par soins dentaires avant le tt, pas de soins dentaires durant le tt, hygiène buccale)
***Autres complications&nbsp;: glomérulosclérose, syndrome néphrotique, IR → monitorer la fonction rénale, en cas d'IR préalable&nbsp;: préférer le zometa
*IR&nbsp;: réhydratation, dialyse
*Anémie&nbsp;: transfusions, EPO si Hb < 10 g/l
*HyperCa&nbsp;: réhydratation + diurétiques de l'anse +- bisphosphonates
*Infections&nbsp;: ABth généreuse en aigu, vaccinations prophylactiques (grippe saisonnière, pneumocoque, H. Influenzae,…) +- Ig IV en prophylaxie
*Syndrome d'hyperviscosité&nbsp;: plasmaphérèse
*Compression spino-radiculaire (urgence!)&nbsp;: dexaméthasone, RXth locale, chir


Monitoring 1x/ 3 mois à 1 an : électrophorèse sérum et urines + immunofixation, hémogramme, fonction rénale, RX, myélogramme.
== Suivi des états "pré-MM" (SMM, MGUS&nbsp;!) ==
<p style="text-align: justify">Monitoring 1x/ 3 mois à 1 an&nbsp;: électrophorèse sérum et urines + immunofixation, hémogramme, fonction rénale, RX, myélogramme.</p>

Version du 21 mai 2014 à 23:00

= plasmocytome médullaire disséminé = maladie de Kahler (> 95% des plasmocytomes) = prolifération maligne d'un clone plasmocytaire principalement intramédullaire et produisant habituellement des paraprotéines.

Son incidence, de 3-5/100.000 hab/an, augmente avec l'âge (5/100.000 hab/ an à 50 ans, 20/ 100.000 hab/an à 80 ans). L'âge moyen du diag est de 60-65 ans. Prédominance masculine, noirs (2x) > blancs > asiats. Représente 1-1,5% des néos, cause de 2% de leur mortalité. Représente 10% des néos hématologiques, cause 20% de leur mortalité.

Incurable, d'évolution irrémédiablement fatale, l'espérance de vie est de qq mois-5 ans (médiane ~3ans).

Etiologies

Etiologie indéterminée (suspects : radiations ionisantes, agents chimiques, pathos inflammatoires chroniques, HHV8, génétique,…).

On définit des états "pré-myélome" :

  • SMM : évolue à 60% vers le MM
  • Plasmocytome solitaire médullaire (66% localisés à la colonne) : évolue à 50-75% vers le MM
  • Plasmocytome extra-médullaire : évolue à 20% vers le MM
  • MGUS (gammapathie monoclonale de signification indéterminée) : évolution vers le MM de 1%/an
  • Amyloïdose primaire par production de chaînes légères : évolution rare

Mais la majorité des MM surviennent de novo.

Physiopathogénie

MM.png

Classification

Selon la paraprotéine sécrétée : IgG (55%), IgA (22%), IgD (2%), IgM (0,5%), IgE (< 0,01%), biclonal (1%), myélome de Bence-Jones = à chaînes légères (20%), non sécrétant (~1%).

Clinique

  • D+ osseuses (++ colonne/ thorax) 75%, tassements vertébraux, fractures pathologiques
  • Fatigue, faiblesse, pâleur 50%
  • Perte de poids 24%
  • Radiculopathies compressives 5%
  • Infections opportunistes  10% (++ pneumonies et septicémies à pneumocoque, H. Influenzae, E. Coli)
  • Signes d'IR/ syndrome néphrotique (poly/nycturie, OMI,…) 10%
  • Syndrome d'hyperviscosité (ralentissement cognitif, tr visuels, purpura, HH,…)
  • Symptômes d'hypercalcémie aiguë 10%
  • Rares : t°, hépato/splénomégalie, neuropathies périphériques, encéphalopathie, pleuro-pneumopathies, éruptions cutanées,…

Complications rares

  • Leucémie à plasmocytes
    • Diag : plasmocytes > 2.10^9/l ou > 20% de la formule
    • La majorité de ces leucémies surviennent de novo, 1-5% d'entre-elles surviennent sur un MM
    • Maladie très agressive : survie < 6 mois
  • Cryoglobulinémie
    • Clinique : ulcères MI, phénomène de Raynaud, vasculite et gangrène, IR
    • Tt = éviter le froid +- corticoth
  • Syndrome POEMS =
    • Polyneuropathie démyélinisante + Ostéoporose + Endocrinopathie (diabète et/ou insuffisance surrénalienne) + protéines Monoclonales + Skin changes (œdèmes, anasarque, hyperpigmentation,…)
    • Tt = RXth agressive des lésions

Eléments para-cliniques

  • BIOLOGIE
    • Anémie Nchrome Ncytaire inexpliquée (60%) +- rouleaux érythrocytaires
    • Leucopénie (20%), thrombopénie (5%)
    • Augmentation de la VS/ CRP/ LDH
    • Hypercalcémie (20%)
    • Insuffisance rénale (25%)
    • Hypoalbuminémie
    • Syndrome secondaire de déficience en Ac (90%)
    • Hyper-β2-microglobulinémie
  • ELECTROPHORESE DES PROTEINES SERIQUES ET URINAIRES + IMMUNOFIXATION
    • Pic monoclonal présent dans 97% (22% de protéines de Bence-Jones isolées)
  • URINES DE 24h
    • Protéinurie de Bence-Jones (70% des MM à IgG et IgA, 100% des M de Bence-Jones)
    • Hyper-β2-microglobinurie
  • RX DE TOUT LE SQUELETTE
    • Foyers d'ostéolyse, fractures, tassements
    • "lésions lytiques à l'emporte-pièce" :
    • Ostéoporose
    • Rare : ostéocondensations (3%, ++ POEMS)
  • CT DE TOUT LE SQUELETTE
    • Si RX négatives avec d+ osseuses
  • PONCTION DE MOELLE OSSEUSE
    • Myélogramme : plasmocytose dystrophique focale/ diffuse
    • Caryotype : association à des aN des ch 1/4/11/13/14, monosomie/ trisomie
    • Biologie moléculaire : Ig monoclonales, expression/ aN de Myc/Ras/Bcl2/p53
    • Colorations immunohistochimiques : Ig monoclonales
  • BIOPSIE OSSEUSE
    • En cas de ponction négative/ douteuse

Critères diagnostiques

  • Du Myélome multiple
    • 'Présence d'Ig monoclonales sériques/ protéinurie de Bence-Jones'
    • > 10% de plasmatocytes sur fottis de moelle osseuse
    • Signe(s) de faillite tissulaire : foyers d'ostéolyse/ hypercalcémie/ anémie/ IR

 

  • Du SMM :
    • Présence d'Ig monoclonales sériques > 3,5g/dl et/ou > 10% de plasmocytes sur frottis de moelle osseuse
    • Pas de signe de faillite tissulaire
  • Du MGUS :
    • Présence d'Ig monoclonales sériques < 3,5g/dl
    • Présence de < 10% de plasmocytes sur frottis de moelle osseuse
    • Pas de signe de faillite tissulaire

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES GAMMAPATHIES MONOCLONALES

MM2.png

Stadifications et pronostic

Stadification ISS – IPI

 

 

Survie médiane (mois)

Stade I

β-microglobulinémie < 3,5 mg/l et albuminémie > 3,5 g/dl

62

Stade II

Ne répondant pas aux stades I ou III

44

Stade III

β-microglobulinémie > 5,5 mg/l

29

Stadification de Durie-Salmon

Stade I

Masse tumorale faible

(< 0,6.10^12/m²)

Hb > 10g/dl + calcémie N + 0-1 lésion ostéolytique + taux d'Ig monoclonale bas (IgG < 5g/dl ou IgA < 3g/dl ou PBJ < 4g/24h)

 

 

A : créat < 2mg/dl

 

 

B: créat > 2mg/dl

Stade II

Masse tumorale intermédiaire

Ne répond pas aux critères des stades I ou III

Stade III

Masse tumorale élevée

(> 1,2.10^12/m²)

Hb < 8,5g/dl ou hyperCa ou > 1 foyer ostéolytique ou IgG > 7g/dl ou IgA > 5g/dl ou PBJ > 12g/24h

Autres facteurs pronostics

Risque

Paramètre

Survie médiane

Faible

β-microglobulinémie < 6mg/l et CRP < 6 mg/l

54 mois

Moyen

β-microglobulinémie > 6mg/l ou CRP > 6 mg/l

27 mois

Elevé

β-microglobulinémie > 6mg/l et CRP > 6 mg/l

6 mois

Faible

Age < 60 ans

5 ans

Elevé

Age > 60 ans ou Pq < 130.10^9/l ou hyperLDH

< 2 ans

Prise en charge thérapeutique

Schémas classiques

  • Patients < 65 ans :
  • Vincristine – Adriamycine – Dexaméthasone (VAD) x 4-6
  • Si réfractaire : thalidomide + dexaméthasone
  • Patients > 65 ans :
  • Melphalan (6-9mg/m²/j) + prednisolone (40-100mg/j) sur 4j 1x/mois sur 9-12 mois
  • Si réfractaire : thalidomide + dexaméthasone
  • Alternatives : autres associations, adjoindre cyclophosphamide, maintenir la prednisone entre les cures, associations de lenamidomide/ dexaméthasone/ bortezomib, associations de melphalan/ bortezomib/ dexaméthasone
  • +- RXth locale/ totale +- INF-α (maintenance durant les phases de plateau) +- greffe de moelle osseuse auto/hétérologue

Traitements symptomatiques

  • D+/ lésions osseuses :
    • RXth locale/ chir ortho/ AINS (si fonction rénale OK), opiacés, corset,…
    • Bisphosphonates ++ en prophylaxie, ++ en IV
      • Principale complication : ostéonécrose idiopathique de la mâchoire (→ prévention par soins dentaires avant le tt, pas de soins dentaires durant le tt, hygiène buccale)
      • Autres complications : glomérulosclérose, syndrome néphrotique, IR → monitorer la fonction rénale, en cas d'IR préalable : préférer le zometa
  • IR : réhydratation, dialyse
  • Anémie : transfusions, EPO si Hb < 10 g/l
  • HyperCa : réhydratation + diurétiques de l'anse +- bisphosphonates
  • Infections : ABth généreuse en aigu, vaccinations prophylactiques (grippe saisonnière, pneumocoque, H. Influenzae,…) +- Ig IV en prophylaxie
  • Syndrome d'hyperviscosité : plasmaphérèse
  • Compression spino-radiculaire (urgence!) : dexaméthasone, RXth locale, chir

Suivi des états "pré-MM" (SMM, MGUS !)

Monitoring 1x/ 3 mois à 1 an : électrophorèse sérum et urines + immunofixation, hémogramme, fonction rénale, RX, myélogramme.

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