Myélodysplasies

Les myélodysplasies sont définies par un dysfonctionnement acquis de l'ensemble de la myélopoïèse aboutissant à la formation de cellules sanguines morphologiquement anormales (ce qui peut conduire à une composante hémolytique de l'anémie) et non fonctionnelles et à une augmentation de l'avortement intramédullaire des cellules → = "insuffisances médullaires à moelle riche". Le diagnnostic repose essentiellement sur le myélogramme.

Présentations cliniques

• Souvent révélateur chez le sujet âgé : macrocytose en l'absence d'alcoolisme et sans élévation des réticulocytes ni effondrement des taux sériques de folates et vitamine B12.
• La manifestation habituelle est l'anémie. Les complications infectieuses ou hémorragiques sont rares.
• Très rares : splénomégalie (++ leucémie), tableau vasculitique proche cliniquement et histologiquement d'une périartérite noueuse (PAN).

Etiologies

• Primitives +++
• Iatrogènes : agents alkylants, radiothérapie,… → ++ leucémies précédées d'une phase myélodysplasique

Complications : le risque majeur est l'évolution leucémique, de très mauvais pronostic.

Formes évolutives

On distingue 5 formes dont certaines ne sont que des étapes évolutives de la même maladie :

• Anémies sidéroblastiques acquises
  • Le risque leucémique est négligeable, la 1^ère cause de mortalité étant l'hémochromatose secondaire (défaut d'utilisation du fer par l'érythroblaste → surcharge en fer, non traitable par des saignées dans ce contexte)
• Anémies réfractaires pures
  • Mêmes signes de dysmélopoïèse que les AREB mais sans excès de blastes → diagnostic = anémie +++ macrocytaire non mégaloblastique sans baisse des taux de vitamine B12 et folates + dysmyélopoïèse dans une moelle sans blastose ni excès de sidéroblastes.
  • L'évolution est globalement la même que pour les AREB. L'évolution vers la leucémie aiguë est cependant moins fréquente et plus lente.
• Anémie réfractaire avec excès de blaste = AREB
  • Considérée comme une véritables leucémie myéloïde "à malignité atténuée"
  • Associent un contingent leucémique (blastique) clonal limité (< 30% d'infiltration médullaire), des signes de dysfonctionnement médullaire global, des anomalies du taux intracytoplasmique d'enzymes érythrocytaires, des anomalies de la fonction neutrophile (aggravant le risque infectieux induit par la neutropénie) et une thrombopathie majorant le risque hémorragique.
  • L'évolution se fait le plus souvent en quelques mois à 5 ans vers une leucémie aiguë franche incurable rapidement létale. Une pancytopénie menaçante est également possible.
• AREBt = AREB en transformation = phase de transition entre l'AREB et la leucémie aiguë
• Leucémie myélo-monocytaire chronique
  • Traits dominants : monocytes > 1000/ cc, leucocytose souvent augmentée, anémie d'abord modérée qui devient lentement le symptôme dominant. Fréquente splénomégalie. On ne retrouve pas le chromosome Philadelphie caractéristique de la LMC
  • Souvent : évolution lentement progressive vers une leucémie aiguë. Risque plus important de syndromes tumoraux, hyperuricémie et goutte, hyperuraturie et précipitation tubulaire, infarctus spléniques.

Prise en charge thérapeutique - Traitements

• Anémies sidéroblastiques acquises :
  • Transfusions d'hématies (! toujours faire un phénotypage avant la 1^ère transfusion du fait d'un risque d'allo-immunisation)
  • Seule possibilité pour l'hémochromatose secondaire : utilisation de desferrioxamine
• AREB, AREBt, anémie réfractaire pure, leucémie myélo-monocytaire chronique :
  • Attitude agressive si < 50 ans : chimiothérapie du même type que pour les leucémies aiguës et greffe de moelle

Auteur(s)

Dr Shanan Khairi, MD