Maladie de Whipple
Exceptionnelle. ≈ 85% d’hommes, ++ 50 ans, quasi-exclusivement les caucasiens. Pas de FR identifié. Physiopathologie liée à des facteurs immunologiques ?
Secondaire à une infection à Tropheryma Whippelii (bacille gram +, actinomycète, retrouvé dans des eaux d’égouts). Mode de transmission inconnu (ingestion d’eau contaminée ? Transmission par gastroscope ?)
CLINIQUE
Très variable, pouvant simuler une origine fonctionnelle, une autre infection ou une maladie inflammatoire. Diagnostic difficile devant être évoqué dans un contexte inflammatoire devant l’association inexpliquée de :
- Diarrhée (72-85%)
- Douleurs abdominales (23-72%)
- Amaigrissement (85-100%)
- Arthralgies (65-90%)
Cependant, les signes digestifs sont généralement tardifs (++ 10-20 ans après les signes généraux) et dans 15% des cas, ils sont absents. On peut également retrouver : fièvre (20-55%), symptômes neurologiques (20-40%), manifestations cardio-vasculaires (20-50% : endocardite, péricardite, myocardite, coronopathie,…), HSM, arthrites sans déformation,…
Il existe 3 grands tableaux cliniques :
- MALADIE DE WHIPPLE CLASSIQUE (POLYVISCERALE)
- Amaigrissement et diarrhée < malabsorption
- Arthralgies
- Adénopathies
- +- lésions cérébrales / cardiaques / (l'atteinte de tous les organes a été décrite)
- L'ENDOCARDITE A HEMOCS NEGATIVES ISOLEE
- Diagnostic extrêmement difficile (examen de la valve cardiaque)
- LES FORMES NEUROLOGIQUES ISOLEES
- Svt sous forme de démence progressive de diagnostic très difficile
- Autres signes neurologiques variables (paralysies/ mouvements anormaux oculaires, myoclonies, atteinte hypothalamique, syndrome pyramidal/ cérébelleux,…)
BIOLOGIE
Anomalies possibles :
- Frqte augmentation de la VS et des protéines inflammatoires. PCR parfois +
- (à un stade évolué) signes de malabsorption : anémie, hypoalbuminémie, hypoCa
PRINCIPAUX DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
- Sarcoïdose
- Tuberculose systémique
· ! la clinique d’un Whipple peut s’améliorer spectaculairement sous traitement antituberculeux, mais on observera une rechute à l’arrêt du tt
- Lymphome
- Histoplasmose systémique
- Pseudo-Whipple (mycobacterium avium intracellulaire chez les sidéens)
- Macroglobulinémie
DIAGNOSTIC = HISTOLOGIE + PCR
Examens à réaliser en cas de suspicion de maladie de Whipple, sur biopsie duodénale distale (/jéjunale) [risque d’être négative si ABth] ou en cas de suspicion de maladie de Whipple localisée sur biopsie des tissus suspects (liquide synovial, valve cardiaque, disque intervertébral, LCR, cerveau, ganglions, synovie, humeur aqueuse du globe oculaire,…). Le LCR doit également être systématiquement analysé (PCR) en cas de Whipple confirmé sans atteinte neurologique clinique vu la fréquence des atteintes du SNC et la clinique apparaissant svt tardivement.
- Immunohistochimie
· Infiltration macrophagique avec des granulations coloration PAS+
· Parfois : mise en évidence de bacilles gram + extracellulaires
· Possible visualisation de bacilles intracellulaires en ME
- PCR
è Trois possibilités :
- PAS et PCR + à maladie de Whipple certaine
- PAS ou PCR + à maladie de Whipple possible
- PAS et PCR – à maladie de Whipple exclue
TRAITEMENTS ET PRONOSTIC
La maladie est spontanément fatale. Divers AB sont employés de manière efficace, le taux de rechute étant de 10-35%... mais dans ce cas, la reprise du même tt conduit le plus souvent à la guérison.
Exemple de schéma :
- Formes systémiques sans atteinte cardiaque / neurologique : sulfaméthoxazole/ Triméthoprime 160/800 mg 2x/j (Bactrim Forte) durant 12-18 mois.
- Formes sévères / endocardite : ceftriaxone 2g IV 1x/j ou pen G 2 MU IV 6x/j durant 4 sem puis sulfaméthoxazole/ Triméthoprime 160/800 mg 2x/j (Bactrim Forte) durant 12-18 mois + résection valve infectée SN
- Neuro-Whipple (y compris formes asymptomatiques avec PCR + dans LCR) : ceftriaxone 2g IV 1x/j ou pen G 4 MU IV 6x/j durant 4 sem puis sulfaméthoxazole/ Triméthoprime 160/800 mg 2x/j (Bactrim Forte) durant 12-18 mois.
- En cas de rechute : même traitement mais doubler la dose de ceftriaxone. En cas de nouvelle rechute, envisager des cures répétées de ceftriaxone.
- En cas d'allergie au bactrim : remplacer par doxycycline 100mg 2x/j + hydroxychloroquine 200mg 3x/j
- En cas d'allergie au ceftriaxone et à la pen : remplacer par bactrim forte 3 co/j + streptomycine 1g/j IM
