Maladie de Waldenström (= macroglobulinémie)

= syndrome lymphoprolifératif B chronique caractérisé par une infiltration lymphoplasmocytaire de la moelle osseuse et une immunoglobuline monoclonale sérique de type IgM. Certains y voient une forme évolutive d'un LNH de bas grade. Premier diag à envisager en cas de pic IgM à l'électrophorèse. Rare, d'une incidence de 0,5/ 100.000 hab/ an, il représetnerait 2% des hémopathies malignes. Médiane d'âge = 63 ans, 2,5 H > 2 H. Exceptionnelles formes familliales, à rechercher chez les patients jeunes.

 

CLINIQUE

 

! Dans 40-50% des cas, le diag n'est porté que suite à la découverte fortuite d'aN biologiques (VS/ hémogramme/ électrophorèse perturbées).

• Signes d'infiltration tumorale (30-50%)
  • Adénopathies cervico-axillaires > inguino-crurales, ++ bilatérales, symétriques, fermes, indolores
  • Hépato-splénomégalie discrète (20-30%)
  • Dans 10% : signes d'infiltration digestive, osseuse, pulmonaire, rénale, neurologique,…
• Signes d'une hyperviscosité plasmatique (~15% par fixation de molécules d'eau sur les résidus carohydrate des IgM + altération de la déormabilité des GR par les IgM)
  • Syndrome hémorragique : épistaxis, gingivorragies, hématémèses,…
    • Egalement par interaction avec les facteurs de coag/ phospholipides/ plaquettes
  • Syndrome neurologique : céphalées, troubles de la vigilance, neuropathies,…
• Signes d'une activité cryoglobulinique (cryogloulines de type I ou II présentes dans 10-15%, clinique dans 5%)
  • Phénomène de Raynaud, occlusions vasculaires périphériques, purpura vasculaire, arrhralgies, ulcères cutanés récidivants, acrocyanose, neuropathies, néphropathies,…
• Signes d'insuffisance médullaire : pâleur, asthénie, dyspnée
• Signes généraux : perte de poids, asthénie
• Signes d'amylose AL (2%) avec atteintes cardiaques et pleuro-pulmonaires particulièrement fréquentes
• Polyneuropathies auto-immunes (anti-MA, anti-GM1, activité antidisialosyl, antidisaccharide d'héparine)

 

EVOLUTION ET PRONOSTIC

 

L'évolution habituelle est celle d'une hémopathie lymphoïde chronique avec des poussées successives : réélévations des [IgM], installation progressive d'une pancytopénie, complications infectieuses. ~15% de survenue de cancers associés. Transformation possible (~5-10%) en lymphome agressif.

 

Médiane de survie de 5-10 ans sous traitement. La rémission complète est exceptionnelle. Principaux facteurs défavorables : âge > 60-70 ans, anémie, β2-microglobuline > 3 mg/l, albumine < 40 g/l, perte de poids, bi/pancytopénie.

 

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

 

• Biologie :
  • VS svt élevée (une cryoglobulinémie peut normaliser la VS), anémie svt NC NC arégénérative, rarement lymphocytose / neutropénie, thrombopénie (40%)
  • Protéinémie svt 80-120 g/l, activité cryoglobulinémique (15%, ++ type I)
  • Β2-microglobuline > 3 mg/l dans 50%, activité agglutinine froide dans 10%, LDH augmentée dans les formes agressives, perturbation des fonctions rénales/ hépatiques, fréquentes aN de l'hémostase
  • Electrophorèse : pic IgM
  • Immunoélectrophorèse/fixation : pic IgM (avec chaîne légère κ dans 75%)
• Urines : faible protéinurie de Bence-Jones dans 50-60% des cas
• Myélogramme et biopsie ostéo-médullaire :
  • Moelle riche avec infiltrat (représentant 20 à 100% des cellules) lymphoïde/ lymphoplasmocytaire/ plasmocytaire polymorphe diffus et présence fréquente de mastocytes (26% des patients), discrète myélofibrose (50%)
• Biopsie ganglionnaire :
  • envahissement diffus de cellules lyphoïdes +- mastocytes, disparition de l'architecture normale
• Immunophénotypage des cellules lymphoïdes

 

CRITERES DIAGNOSTIQUES

 

Toujours en débat. Actuellement on considère l'association de :

• Pic monoclonal IgM, quelque soit sa concentration (cependant, plus le taux est élevé, plus le diag est probable)
• Infiltrationn médullaire par de petits lymphocytes avec différenciation plasmocytaire
• Phénotype tumoral : IgM+, CD5-/+, C10-, CD19+, CD20+, CD22+, CD23-, CD25+, CD27+, FMC7+, CD103-

 

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

 

• Maladie de Waldenström asymptomatique
  • Ne doivent pas être traité, temps médian de progression vers une MW symptomatique de 7 ans
• MGUS à IgM
• Lymphomes de la zone marginale avec composant monoclonal à IgM
  • DD difficile (arguments histologiques, faible pic IgM avec autres pics,…)
• Leucémie Lymphoïde Chronique
  • Se caractérise généralement par une hypogammaglobulinémie mais un petit pic IgM est observé dans 10-15% des cas
• Cryoglobulinémie de nature IgM
• Maladie des agglutinines froiides primitive idiopathique
• Myélome multiple à IgM : exceptionnel
• Gammapathies monoclonales secondaires à IgM : infections (MNI, CMV, HIV, hépatites,…), maladies auto-immunes (LED,  PR, Sjögren, thyroïdites, PAN), hépatopathies cirrhogènes, glomérulopathies,…
• Syndrome de Randall, urticaire chronique à IgM (Schnitzler), maladie des chaînes lourdes,…

 

PRINCIPES THERAPEUTIQUES

 

Critères d'instauration d'un traitement (maladie symptomatique) :

• Signes généraux (sueurs, fièvre, DEG) ou liés à une activité délétère des IgM (cf supra)
• Hb < 10g/l ou Pq < 100.10^9/l ou masse tumorale importante (dont le reflet est la β2-microglobuline)

Un taux élevé d'IgM n'est pas un critère thérapeutique mais impose une recherche poussée de manifestations cliniques (syndrome d'hyperviscosité ?, HH rétiniennes ou exsudats au FO ?,…)

 

Reposent sur la prise en charge symptomatique des complications, les plasmaphérèses (++ en cas de signes neuros), de chimioth (chlorambucil / fludarabine / 2CDA +- Ac monoclonal), les auto/allogreffes de moelle.