Métastases intracrâniennes

Incidence  estimée à ~2,8-11,5 / 100.000 hab/an, probablement sous-estimée. ~25% des néos se compliqueraient de métas intracrâniennes. Médiane de survenue à 40-60 ans (plus jeune pour les métas de mélanomes, sarcomes et tumeurs germinales). Le pronostic vital est généralement déplorable (médiane de survie de 1 mois en l'absence de tt, de 3-6 mois en cas de tt adéquat), reflétant le plus svt l'évolution du primitif.

Néoplasies primitives

Dissémination hématogène artérielle depuis/ via le filtre pulmonaire (→ 2/3 des patients ayant des MC d'origine non pulmonaire ont également des métas pulmonaires) ou à rebours via les le plexus de Batson (non démontré) ou, très rarement via un foramen ovale perméable. Survenue généralement tardive dans l'histoire du néo (sauf pour les néos broncho-pulmonaires).

Certaines présentations évoquent des primitifs particuliers :

• Formes nodulaires nécrotiques ou HH : ++ cancers anaplasiques à petites cellules
• Formes abcédées : ++ cancers bronchopulmonaires surinfectés
• Formes infiltrantes aux limites floues : ++ bronchopulmonaire
• Formes périventriculaires  : ++ cancers anaplasiques à petites cellules
• Formes pseudoangiomateuses à l'angiographie : ++ bronchopulmonaires, mammaire, rénal, thyroïde, mélanome
• Formes miliaires (innombrables MC) : ++ mélanomes
• Métas hémorragiques (14% des MC) : +++ cancers bronchiques vu leur prépondérance générale, mais les MC les plus à risque de saigner sont celles des choriocarcinomes/ mélanomes/ rénales
• Métas hypophysaires : 50% sont d'origine mammaire, 25% d'origine bronchopulmonaire
• Métas durales : ++ mammaire (50% de ces MC) et bronchopulmonaire (17% de ces MC), mélanome, prostate, neuroblastomes

Néoplasies broncho-pulmonaires (30%)

+++ carcinomes anaplasiques à petites cellules (→ métas cérébrales dans 70%, ++ métas cérébrales multiples + autres localisation métastatique dans > 75% des cas) > adénocarcinomes (métas cérébrales dans 50%) > carcinomes épidermoïdes (métas cérébrales dans 32%)

Le potentiel métastatique semble plus grand pour les néos périphériques et apicaux ainsi que, pour les adénoC, lorsqu'ils sont associés à un envahissement ganglionnaire.

Néoplasies mammaires (23%)

50% des métas cérébrales resteraient asymptomatiques. 10% de ces néos métastasieraient en intra-crânien. Fréquente atteinte de la dure-mère → DD parfois difficile avec un méningiome.

Néoplasies digestives (7%)

+++ néo colique (5-12% de métas cérébrales → ++ fosse post, association à des métas pulmonaires dans 85% des cas et des métas hépatiques dans 50% ) > pancréatique (9% donnent des métas intracrâniennes) > gastriques (6% métastasient en intracrânien) > œsophagiens

Néoplasies rénales (7%)

4% donneraient des métas intra-crâniennes (10-24% selon les autopsies) → +++ supratentorielles, associées à des métas d'autres localisations dans 90% des cas. HH intratumorales fréquentes

Mélanomes (6%)

Métas cérébrales dans 50-92% des mélanomes, multiples dans 2/3 des cas. 30% des métas sont HH. Les méninges sont fréquemment atteints

Autres (7%)

Prostate (++ MC unique de la fosse post), ovaires, col de l'utérus, choriocarcinome, sarcomes, myxomes cardiaques, mésothéliomes malins, tumeurs germinales du testicule, tumeurs carcinoïdes du TD, thyroïde, vessie, chordomes,…

Clinique

! Dans 20% des cas, la découverte des MC précède celle du primitif. Dans 30% des cas, les MC surviennent dans les 6 mois du diag du primitif.

La clinique résulte de l'œdème vasogénique péritumoral + destruction et la compression du tissu cérébral par la tumeur (accélérée en cas de transformation kystique/ nécrose/ HH intratumorale) + rarement emboles métastatiques + hydrocéphalie obstructive ou par infiltration leptoméningée diffuse + compressions vasculaires + HSD.

• Asymptomatiques (25-35% des cas, découvertes d'autopsies ou lors de bilans systématiques, ++ sur néo mammaire)
• Symptomatiques
• Présentation aiguë (50% des cas)
  • Crises E (inaugurale dans 12-39%, ++ crise focale)
  • Présentation pseudovasculaire (15% des MC) :
    • mono/hémiparésie brutale, troubles du langage, paresthésies, hémianopsie latérale homonyme, mvts choréo-athétosique → svt amélioration transitoire avant réaggravation, ++ par embolisation métastatique puis récupération de l'ischémie puis croissance de la méta ou par HH intratumorale suivie d'une résorption de l'hématome puis croissance tumorale
    • épisodes déficitaires répétés évoquant des AIT ++ sur crises E focales
• Présentation progressive (50% des cas) :
  • Céphalées (++ < déplacement de la dure-mère/ sinus veineux ou compression/ traction des nerfs crâniens ou  HTIC) ++ nocturnes/ matinales → intensification et tendance à devenir permanentes + association à des N+/V+/ somnolence
  • Déficits focaux (! Faible valeur localisatrice !)
  • Troubles des fonctions supérieures
  • Ataxie (< tumeur cérébelleuse/ du tronc/ volumineuse frontale ou hydrocéphalie, rarement sur tumeur pariétale)
  • Rares : hémiballisme, myoclonies rythmiques avec tremblement de repos, syndrome de Wallenberg, hypoTA orthostatique, migraine avec aura, diabète insipide (MC hypophysaires),…

Principaux diagnostics différentiels

Abcès cérébraux (DD principal si prise de PC en anneau, DWI généralement augmenté avec ADC diminué ++), autres tumeurs cérébrales (++ gliomes de haut grade, DD principal en cas de lésion unique, généralement plus diffuse et plus profonde que les métas), granulomatoses, AVC ischémiques thrombo-emboliques, maladies démyélinisantes.

Examens complémentaires

CT-scanner cérébral

• Se ~100% pour les métas > 5mm de diamètre
• Sans PC → hypodenses dans 50% des cas, légèrement hyperdenses dans 40%, isodenses dans 10%. Œdème péritumoral hypodense en "doigts de gant". Eventuels kystes hypodenses intratumoral.
• Avec PC → prennent le PC, de façon très variable, dans 90% des cas (rupture de la BHE intratumorale)
• Un nodule hyperdense prenant le contraste de façon homogène évoque un adénoC, une prise de contraste en anneau évoque un carcinome épidermoïde
• Effet de masse plus fréquent (90%) pour les MC uniques

IRM cérébrale

• Détecterait 10-20% des lésions non visibles au CT
• T2 → lésions généralement hypo-intenses, œdème hyperintense. T1+gado → PC quasi systématique.
• DWI généralement N, ADC généralement augmenté

Biopsies

Exérèse indispensable si lésion unique/ contexte infectieux/ pas de primitif retrouvé ou en rémission pour éliminer les DD.

Recherche du primitif

Examen clinique, RX thorax, CT-scan thoraco-abdomino-pelvien +- PET-CT, scintigraphie osseuse,…

Traitements

Outre le traitement des  complications, le choix de l'association des traitements doit être fait selon :

• La  nature du primitif :
  • Cancers broncho-pulmonaires
    • Opérer les MC uniques accessibles (sauf si carcinome anaplasique à petites cellules). Sinon RX + Chth
  • Néos mammaires → chir + RXth si accessibles et espérance de survie > 3 mois, sinon RXth + Chth +- Hormonoth
  • Mélanome → chir si accessible, même si MC multiples/ autre site méta + Chth. La RXth (inefficace dans 2/3 des cas) est controversée.
  • Choriocarcinome → MC curable par seule Chth
  • AdénoC rénal/ colique → généralement Ch et RX résistant
• L'état neurologique initial, le nombre/ taille/ localisation des MC
• Le bilan systémique : stade du primitif ? autres sites métastatiques ?

Gluco-corticoïdes +-…

Ex : 16 mg/j de dexaméthasone ou 80mg/j de méthylprednisone (médrol)… effet spectaculaire mais transitoire… permet d'allonger la survie pour permettre aux autres tts d'agir.

• NB : Des doses 4 x moindres auraient le même effet selon une étude…
• En cas de menace d'engagement sur œdème → augmenter à 100mg de dexaméthasone / 500mg de méthylprednisone + mannitol + envisager hyperventilation

A diminuer progressivement après amélioration clinique et début de la Chth/ RXth/ chir

Anti-épileptiques

Traitement de fond à instaurer systématiquement en cas de survenue d'une crise E. Recommandé également, mais transitoirement en l'absence de crise, au décours de la chir.

NB : un tt prophylactique peut se discuter pour les MC sur mélanome, classiquement plus épileptogènes.

Chirurgie

+++ associée à la RXth

Indications certaines :

• Doute diag → à visée anapath
• MC unique accessible n'intéressant pas une zone fonctionnelle majeure/ vitale d'un primitif curable/ contrôlé/ en rémission
• Mais la chir peut être envisagée si :
  • MC multiples si elles sont accessibles avec risque fonctionnel minime
  • Primitif en évolution si celui-ci a des chances de pouvoir être maîtrisé parallèlement
• Ne répondant pas à ces critères mais si le pronostic fonctionnel/ vital est immédiatement menacé par l'évolutivité des lésions cérébrales et que les lésions extracérébrales laisse espérer une survie > 3-4 mois (durée de rémission neuro généralement obtenue par RXth seule)
• Certaines complications : hydrocéphalie aiguë symptomatique,…

Radiothérapie

Radiothérapie conventionnelle

++ panencéphalique 30-40 Gy par fractions quotidiennes de 2-3Gy. Pas d'intérêt démontré d'une irradiation supplémentaire du lit tumoral. Principale complication à terme : démence radique tardive (10-20%).

! Association systématique d'une corticoth durant la RXth.

Gamma-knife

1 fraction unique de 10-30 Gy. Envisageable pour les MC de diamètre < 3cm. Idéale pour une MC unique non opérable/ primitif non contrôlable ou pour de petites MC multiples (jusqu'à 4).

Curie-thérapie

A réserver dans le cadre d'études.

Chimiothérapie

De règle, la Chth est peu efficace pour les petites MC qui n'ont pas encore acquis une néovascu abondante/ rompu la BHE. Molécule à discuter selon la nature du primitif.

Généralement utilisée en association à la RXth / chir. Certains l'utilisent en 1^ère intention pour les  tumeurs les plus chimio-sensibles (choriocarcinomes, bronchiques anaplasiques à petites cellules >> sein >> bronchique non à petites cellules, mélanomes malins).