Lymphomes malins

= ensemble des prolifération lymphoïdes malignes provenant des sites lymphoïdes à l'exclusion de la moelle osseuse. ~8/100.000 hab/an. ++ immuno-déprimés. Un rôle oncogène de certains virus est suspecté (ex : EBV et lymphomes hodgkiniens et lymphome de Burkitt).

 

CLINIQUE ET CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE

 

Le diag est évoqué (particulièrement chez les immuno-déprimés) :

-        Dans 60-80% des cas lors de la palpation d'une ADP (++ cervicale / sus-claviculaire) ou, plus rarement, par la découverte d'ADP médiastinales à la RX thorax systématique ou suite à des signes de compression (toux, dyspnée, douleur)

o   ADP suspectes : > 2cm, indolore, pas de porte d'entrée infectieuse, ancienneté > 1 mois, accompagnée d'une HSM/ prurit/ fièvre > 3 sem inexpliquée/…

-        Dans 20% des cas par des signes généraux (fièvre, sueurs nocturnes, amaigrissement, prurit,…)

-        Syndromes compressifs (URGENCES) : syndrome cave supérieur (œdème en pélerine, turgescence jugulaire, circulation thoracique collatérale), masse abdo rapidement progressive et abdomen aigu, signes neuros de compression médullaire (rare)

-        Les formes extra-ganglionnaires sont généralement de diag plus difficile, particulièrement en ce qui concerne les lymphomes cutanés (évocateurs : nodules rosés/ violacés, infiltration dermique,…).

 

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

 

-        BIOLOGIE :

o   Généralement les lymphomes ne sont pas leucémiques et les cellules tumorales ne sont pas retrouvées dans le sang

o   Possibles : anémie inflammatoire (ou hémolytique), lymphopénie, hyperPNN

o   Elévation (péjoratif) des LDH, VS, CRP, fibrinogène

-        PONCTION / BIOPSIE DES ADP / LESIONS ET ETUDE HISTOLOGIQUE = DIAG

o   Examen anapath : diag et classification

o   Examen cytogénétique à la recherche d'aN acquise clonales non aléatoires

o   Biologie moléculaire

-        BILAN D'EXTENSION : RX thorax, CT thoraco-abdomino-pelvien, PET-CT si LH ou forme histologique agressive, complément de biol (fonction hépatique, électrophorèse des protéines + importance pronostique d'une élévation des LDH/ β2-microglobuline + fonction rénale, test au latex/ Waaler-Rose, sérologies HIV/ EBV, HCV/ HBV + test de Coombs direct), biopsie ostéo-médullaire, PL si lymphome agressif ou de localisation cérébrale/ testiculaire, écho-cœur

 

FACTEURS PRONOSTIQUES

 

Pronostic variable selon :

-        Le type histologique. Meilleur pronostic si :

o   Lymphome folliculaire > lymphome diffus

o   Lymphome à petites cellules > lymphome à grandes cellules (agressifs)

o   LH > LNH

-        Stadification d'Ann Arbor :

o   I : atteinte d'une aire ganglionnaire ou d'une seule localisation extraganglionnaire

o   II : atteinte de 2 aires ganglionnaires ou plus du même côté du diaphragme +- une atteinte extraganglionnaire contiguë

o   III : atteintes ganglionnaires de et d'autres du diaphragme +- une atteinte splénique ou une atteinte extraganglionnaire contiguë

o   IV : atteinte médullaire ou viscérale disséminée avec ou sans atteinte ganglionnaire

-        Eléments défavorables : masse tumorale / nombre d'atteintes ganglionnaires / nombre d'atteintes viscérales élevé, anémie, élévation des LDH et de la β2-microglobuline, âge > 60 ans, alité > 50% de la journée, présence de signes généraux, co-morbidités

-        Eléments favorables : mise en rémission complète sous traitement, normalisation du PET-CT après 3 cures pour les lymphomes agressifs

 

Pour les LNH de bas grade, l'espérance de survie est ~10 ans mais les guérisons sont exceptionnelles. Pour les LNH de haut grade, les guérisons sont obtenues dans près de 50% sous traitement intensif mais la survie est très courte en cas d'échec. On peut espérer des taux de guérisons de l'ordre de 90% dans les LH précoces et de 50% dans les formes étendues.

 

PRINCIPES THERAPEUTIQUES

 

Les traitements reposent sur des Chth +- immunoth (Ac monoclonaux). La RXth est svt utilisée dans les LH (extension longtemps loco-régionales). La place de la chir est très limitée (monolocalisation, compression).

 

LYMPHOME DE HODGKIN DE L'ADULTE (LH)

 

Le LH est une entité distincte se caractérisant par la présence de cellules de Reed-Sternberg. L'hypothèse actuelle est celle d'un début ganglionnaire unifocal (intrathoracique > cervical > inguino-crural ou lombaire > axillaire) avec extension de proche en proche. On distingue cependant les LH classiques et les LH nodulaires à prédominance lymphocytaire.

 

Incidence de 2,4/ 100.000 hab / an, 1,5-2 H > 1F, pics à 20-30 ans et 70-80 ans. Bon pronostic : 75% de guérison sous traitement (90% si PEC précoce). Cependant, une fois la guérison obtenue il persiste un excès de mortalité à 15 ans dû principalement aux complications iatrogènes (cardiaques : RXth et anthracyclines,  pulmonaires : RXth, infectiions, dysthyroïdies : RXth, cancérisation secondaire : néos solides,  leucémies et myélodysplasies, LNH).

 

QUELQUES LYMPHOMES NON HODGKINIENS PARTICULIERS

 

1.     LYMPHOME DE BURKITT (= lymphome B indifférencié = lymphome à petites cellules non clivées)

 

Entité clinico-histo-cytogénétique caractérisée par une haute malignité. Il existe une forme endémique africaine pour laquelle le rôle oncogène d'EBV semble déterminant, alors qu'il est plus obscur dans les formes sporadiques observées en occident (rôle indépendant du HIV,…). Il représente chez nous 3-5% des lymphomes mais 40-50% des lymphomes de l'enfant !!!

 

Bien qu'il puisse envahir n'importe quel tissu, il se caractérise cliniquement par la rareté des atteintes ganglionnaires périphériques et :

-        Pour la forme endémique : ++ jeune enfant, ++ localisation mandibulaire (augmentation des localisations abdominales et neuro-méningées chez l'adulte).

-        Pour les formes sporadiques : ++ localisations digestives (70-90%) >> médullaires (40%) etneuro-méningées (15-20%, signe quasi-pathognomique : hypoesthésie du menton) >> autres. Complications fréquentes : occlusions chez l'adulte, invagination iléo-caecale chez l'enfant.

 

Le  pronostic est excellent chez les enfants traités par polyChth (jusqu'à 90% de guérison) mais reste sombre chez l'adulte, particulièrement chez les immunodéprimés.

 

2.     LYMPHOMES CUTANES PRIMITIFS

 

Rares, de diag précoce difficile, les plus fréquents sont de loin les lymphomes cutanés T épidermotropes (LCTE, > 70% des lymphomes cutanés) dont les deux formes prédominantes sont le mycosis fongoïde et, dans une moindre mesure, le syndrome de Sézary (> 50% des lymphomes cutanés). Affections de l'adulte (moyenne ~50 ans) d'évolution lente. Il existe de très rares formes familiales.

 

Le mycosis fongoïde se défini comme une dermatose évoluant en trois phases :

-        Erythème prémycosique : plaques de grande taille, finement squameuses, prurigineuses, érythémateuses, bien limitées, disposées généralement de façon symétrique sur le thorax/ les flancs/ la racine des membres. Diag clinique peu évident, histologie inconstamment contributive. Peuvent persister plusieurs années, disparaître avant de réapparaître. Evolution vers une hyperpigmentation des lésions.

-        Plaques infiltrées : infiltration des plaques en périphérie, coloration brun cuivré.

-        Stade tumoral : apparition de lésions nodulaires sur plaque préexistante ou peau saine, ++ au niveau des plis et du visage. Apparition possible d'un envahissement extracutané tardif (++ ganglions, foie, rate, poumons) et d'une DEG.

 

Le syndrome de Sézary est plus rare mais plus agressif = forme leucémique du mycosis fongoïde. Il peut lui succéder ou survenir de novo. Il se défini par l'association d'une érythrodermie férocement prurigineuse sèche ou œdémateuse, d'adénomégalies superficielles et de cellules de Sézary ccirculantes. La généralisation est plus fréquente que dans le mycosis fongoïde.

 

Les traitements reposent essentiellement sur l'utilisation d'immunomodulateurs (interféron alpha), les rétinoïdes, la PUVAth et dans une moindre mesure la RXth et la Chth locale (moutardes azotées). Le recours à des mono/polychimioth systémiques pour les formes avancées est devenu exceptionnel.

 

3.     LYMPHOMES DU MANTEAU

 

Formant une entité clinico-histo-cytogénétique, ils sont issus des LB du manteau folliculaire des ganglions lymphatiques et représentent 5% des LNH. Age médian de 60-65 ans, H > F. La présentation clinique combine généralement un tableau de polyadénopathies et de signes généraux. Des atteintes digestives symptomatiques ne sont pas rares, au contraire des exceptionnelles et tardives localisations neurologiques.

 

Découverts à un stade généralement avancé, ils se caractérisent par une dissémination ganglionnaire rapide, une infiltration de la moelle osseuse et une possible circulation périphérique de cellule lymphomateuses. Leur évolution est généralement fort péjorative, souvent entrecoupée de courtes rémissions. La survie médiane est actuellement de 3-4 ans (rémission de 60-80% sous Chth conventionnelle mais rechutes très fréquentes) mais des Chth plus intensives/ immunoth/ greffes de cellules hématopoïétiques laissent espérer de meilleurs pronostics.

 

4.     LYMPHOMES DIGESTIFS PRIMITIFS

 

Lymphomes (à 90% B) issus du MALT, ils représentent ~12% des LNH et ~36% des formes extra-ganglionnaires, ++ estomac (3% des néos gastriques) > grêle (15% des néos grêles) > colorectal (1% des néos colorectaux). Divers facteurs favorisants ont été identifiés : déficits immunitaires congénitaux, SIDA avancé, antécédents de RXth ou Chth, infection à EBV, infection à  Hélicobacter pylori, maladie coeliaque de l'adulte, dermatite herpétiforme avec lésions intestinales, infection à HTLV-1.

 

D'histologie et de grade de malignité variable, ils touchent 2H pour 1F, surviennent surtout entre 50-70 ans mais n'épargnent pas l'enfant. La clinique conduisant au diag est généralement aspécifique (douleur, HH, occlusions, rare DEG,…). En plus du bilan commun aux autres lymphome, le bilan doit comprendre les sérologies hépatites, une OGD, une colono, un transitt grêle/ entéroscopie, une fibroscopie / CT du cavum.

 

Généralement localisés (70%) au moment du diag, leur tt (RXth et/ou Chth et/ou chir) est du ressort du spécialiste. Cependant, tout lymphome gastrique impose également la mise en route immédiate d'un traitement par IPP double dose et d'éradication d'H. Pylori.