Lymphomes intracrâniens
LYMPHOMES CEREBRAUX PRIMITIFS
= lymphomes non Hodgkiniens se développant dans le cerveau +- méninges et œil sans autre localisation. Ils représentent 1% des LNH et 5% des tumeurs cérébrales. Incidence ~3-5/ million d'hab aux USA. L'âge médian de survenue chez les immunocompétents est de 50-60 ans.
FR : immunodépression (RR x 10, cause de la mortalité de 10-20% des patients HIV +… mais la majorité des patients présentant un LCP est immunocompétente).
! Il existe d'exceptionnelles formes primitives leptoméningées et médullaires.
1. CLINIQUE
a) Manifestations neurologiques
Polymorphes et aspécifiques.
- Signes de souffrance cérébrale diffuse généralement au 1er plan au début : confusion, ralentissement idéo-moteur, signes d'HTIC
- Déficits focaux (présents dans 50% des cas en phase initiale)
- Crises E plus rares que pour les autres tumeurs (10% des cas)
- Divers : diabète insipide, panhypopituitarisme (plus fréquents que pour les autres tumeurs)
b) Manifestations oculaires (uvéite, hyalite)
Associée à l'atteinte cérébrale dans 10-20% des cas. La moitié de ces atteintes sont asymptomatiques. 10% de ces atteintes précèdent l'atteinte cérébrale de qq mois/années → ! la découverte d'un lymphome oculaire isolé annonce la survenue d'un lymphome cérébral dans ~80% des cas !
2. EXAMENS COMPLEMENTAIRES : DIAG ET BILAN D'EXTENSION
L'imagerie, bien que souvent évocatrice, n'est pas assez spécifique pour pouvoir affirmer le diag. Le diag de certitude est obtenu par histologie et immunohistochimie (PL [voir ponction du vitré] ou biopsie si PL négative). Une corticoth doit être évitée autant que possible avant les prélèvements diag ! (réduit les lésions à cibler et rend l'anapath plus difficile à interpréter)
a) CT-scan cérébral
- CT non injecté → lésions hyperdenses ++ / iso-denses
- CT injecté → prise du PC
b) IRM cérébrale
- IRM non injectée : ++ iso-signal en T1 et iso/ hypo-signal en T2
- IRM injectée → prise intense et homogène du gado (boule de neige, aspect cotonneux), généralement unique (70%) sauf chez l'immunodéprimé où les lésions sont vastes et multiples
- Restriction de la diffusion (hypercellularité) ++ : DWI augmenté, ADC diminué
Les lésions siègent généralement dans les régions profondes (noyaux gris, corps calleux, SB périventriculaire, sous-épendymaire/ intraventriculaire évoquant une ventriculite. L'œdème et l'effet de masse sont généralement minimes en regard de la taille des lésions.
! les présentations atypiques sont fréquentes : localisation superficielle avec extension sur la dure-mère (DD = méningiome) dans 5-10% des cas, infiltration diffuse avec plusieurs plages d'hypersignal T2 sans effet de masse ni prise de PC (jusqu'à 10% des cas ?, DD = gliomatoses, SEP, neurosarcoïdose, vasculites cérébrales, LEMP, leuco-encéphalites post-infectieuses), exceptionnelles formes pseudo-abcès avec prise de PC péri-annulaire (mais restrouvées dans ~50% des LCP des immunodéprimés → toujours rechercher une cause d'immunosuppression)
c) Biologie
Systématiques : numération formule sanguine (lymphome systémique ?), CRP-VS, sérologie HIV
d) Ponction lombaire (classique + anapath + immunophénotypage lymphocytaire / recherche de monoclonalité par PCR, recherche ADN EBV)
La présence de cellules lymphomateuses permet d'affirmer le diag dans 10-30% des cas.
D'autres perturbations aspécifiques du LCR sont fréquentes : hyperprotéinorachie, pléiocytose, augmentation des LDH et β-2-microglobuline,… La cytologie peut parfois évoquer une méningite chronique (Lyme,…) comme DD.
'e)'FO et examen à la lampe à fente +- ponction du vitré
La présence d'une hyaliniite impose la réalisation d'une vitrectomie en cas de PL négative → permet d'affirmer le diag dans 50% des cas.
f) Ponction/ biopsie cérébrale
Nécessaire ssi la PL (ou vitrectomie) n'ont permis de poser le diag. ++ par ponction-biopsie stéréotaxique.
g) Bilan d'extension
Au vu de la rareté de la révélation d'un lymphome systémique par un LCP (4% des LCP), l'indication d'un bilan d'extension complet (biopsie ostéo-médullaire, CT thoraco-abdomino-pelvien, écho testiculaire, PET-CT corps entier) est discutée… cependant, la Chth indiquée dans les lymphomes systémiques est différente…
3. ANAPATH
L'immense majorité des cas correspond à des lymphomes diffus à grandes cellules B (> 80%). Les lymphomes T représentent < 2% des cas. D'autres types sont exceptionnels : L à grandes cellules anaplasiques, L lymphocytiques,… Une étude histo avec fixation et inclusion en paraffine est nécessaire pour pouvoir affirmer le diag et la classification.
Les LCP des patients HIV+ se distinguent par une prédominance immunoblastique, la présence de vastes plages de nécrose et de l'EBV.
4. ETIOPATHOGENIE
Le SNC n'est pas un "sanctuaire immun" mais un site spécialisé de la réponse immune (absence de vssx lymphatiques et de CPA, présence de la BHE) avec une surveillance réalisée essentiellement par des LT… et de très rares LB → Pq prédominance des LCP à LB ? 2 hypothèses :
- Transformation maligne d'une lésion inflammatoire chronique/ dysimmunitaire cérébrale préexistante ?
- Transformation extracérébrale du LB suivie d'une migration secondaire via un marqueur particulier ?
Le rôle de différents pathogènes a été évoqué. Cependant, seule l'association de l'EBV (quasi 100%) aux LCP des HIV+ a pu être démontrée.
Différentes aN génétiques (inactivation du suppresseur de tumeur p16/CDKNA2) ont pu être mises en évidence, mais aucune spécifique aux LCP.
5. PRONOSTIC
Médiane de survie 2-5 ans avec un taux de survie à 5 ans de 20-30% en cas de tt optimal. En cas d'obtention d'une rémission, la récidive, parfois plus de 5 ans après, est la règle.
Facteurs de mauvais pronostic : âge > 60 ans, mauvais indice de Karnofsky, immunodépression (médiane de survie de 3-5 mois avec tt optimal). Sont discutés : LDH sérique, protéinorachie, localisation multiple profonde. L'histologie ne semble pas être liée au pronostic.
6. TRAITEMENT
La chir est inutile. Le traitement initial est aujourd'hui basé sur l'association RX et Chth. La Chth seule comme traitement initial est une alternative, particulièrement pour le sujet âgé, en cours d'évaluation. Un lymphome oculaire associé ou isolé doit bénéficier du même traitement. Une corticoth peut avoir un intérêt dans des situations catastrophiques en attendant l'instauration d'un tt de fond (mais, de préférence après un prélèvement, effet svt spectaculaire mais effet rebond ++).
a) Chimiothérapie
- Corticoth : activité cytolytique propre sur les cellules lymphomateuses→ réponse rapide (qqh-qqj) dans 40% des cas (complète dans 10%) avec amélioration clinique spectaculaire mais transitoire (réponse durant généralement qq sem).
- MTX (> 1g/m²) et/ou ara-C par voie systémique ou intrathécale
o Chth intrathécale par voie lombaire ou ventriculaire (++ par injection intraventriculaire par réseervoir d'Ommaya)
· Intérêt discuté ! En particulier, des doses de > 3g/m² de MTX IV permettraient d'obtenir des concentrations suffisantes dans le LCR
- Autres molécules utilisées : vincristine, carmustine, ardiamycine, cyclophosphamide, téniposide,…
- La plupart des équipes recommandent l'usage du MTX seul (pas de RXth) à fortes doses comme tt initial pour les patients de > 60 ans → survie comparable au tt combiné mais meilleure qualité de vie et préservation des capacités cognitives !
- Les Chth IA après rupture osmotique de la BHE ou l'intensification de la Chth associée à une greffe de cellules souches périphériques demeurent du domaine de protocoles de recherche
b) Radiothérapie panencéphalique
- Si utilisée seule → dose totale de 40-50 Gy par fraction quotidienne de 1,8-2 Gy. Une irradiation supplémentaire de la zone lésionnelle ou de la moelle n'est pas recommandée.
c) Combinaison RXth et Chth
Demeure le tt de référence : Chth suivie de RXth. Ex : MTX 3g/m² IV suivie d'une RXth panencéphalique de 40Gy avec des Chth de seconde ligne : carmustine, téniposide, Ara-C intrathécale,…
Le principal risque est l'apparition d'une leucoencéphalopathie retardée iatrogène (→ démence sous-corticale sévère), particulièrement chez les > 60 ans (50% à 1 an du tt, 100% à 2 ans).
d) Particularités du sujet immunodéprimé
Les LCP surviennent généralement à des stades sévères d'immunodépression → la RXth seule est le traitement de choix (risque de majorer l'immunodépression par la Chth). La Chth peut cependant être proposée pour les rares patients ayant un statut immun satisfaisant (ex : CD4 > 200/mm³ pour les HIV+), laissant alors espérer une survie prolongée à qq années.
LYMPHOMES DURAUX PRIMITIFS
= infiltration localisée de la dure-mère par une prolifération lymphoïde monomorphe de petits lymphocytes "centrocyte-like" associés à une différenciation plasmocytaire d'intensité variée. Exceptionnels (< 20 cas dans la littérature). Généralement des lymphomes B à petites cellules. F > H. Révélation clinique fréquente par des crises E. Aspect CT/IRM évoquant un méningiome. La majorité des cas ont été traités par Chir et RXth. La place de la Chth est mal définie. Le pronostic semble meilleur que celui des LCP.
LYMPHOMES CEREBRAUX SECONDAIRES
Les LNH systémiques se compliquent dans < 10% des cas d'une localisation cérébrale, généralement à une phase tardive. Les LNH systémiques se révélant par une localisation cérébrale sont exceptionnels. Classiquement associé à une atteinte testiculaire et/ou de la moelle osseuse.
La présentation clinico-radiologique est similaire à celle des LCP. La médiane de survie est ~5 mois.
LYMPHOME ENDOVASCULAIRE
Rare. LNH malin caractérisé par une prolifération lymphocytaire dans la lumière des vaisseaux de petits calibre, provoquant leur dilatation et/ou occlusion. Cellules lymphoïdes tumorales de grande taille de phénotype B (CD20+, CD79a+). Affection multisystémique avec une prédilection pour le SN et la peau, bien que dans la majorité des cas la présentation clinique soit purement neurologique (d'origine essentiellement ischémique : encéphalopathie ou démence d'installation subaiguë/ progressive, déficits focaux. Rarement : HH, myélopathie progressive/ aiguë, crises E). Les signes cutanés peuvent être très variés.
L'IRM est aspécifique (plages hyposignal en T1 et hypersignal en T2, prédominant en périventriculaire et pouvant prendre le contraste). L'artériographie cérébrale est généralement normale. Le PET-FDG peut montrer des zones hypermétaboliques. La biol peut montrer un syndrome inflammatoire ou une augmentation des LDH.
Le diag de certitude repose sur la biopsie cutanée/ cérébrale. La médiane de survie est ~6 mois.