Lupus érythémateux disséminé (LED)

Connectivite auto-immune caractérisée par l'association de manifestations systémiques protéiformes et par la présence quasi-constante d'Ac anti-nucléaires. 15-20/100.000 hab, ++ F en âge de procréer (80%), ++ noirs. Etiologie inconnue, résulte probablement de facteurs déclenchants (UVB, autres?) sur un terrain génétique prédisposant.

 

CLINIQUE

 

Maladie polymorphe, pas de forme typique.

• Manifestations dermatologiques (80%)

·       Lésions "spécifiques" (histologie compatible avec un LED), ++ aux zones exposées

§ Érythème en ailes de papillon (60%), nez+ pommettes, maculo-(papuleux), finement squameux, rarement prurigineux, parfois présent sur le décolleté/ les membres

§ Lupus discoïde (15%) : érythème → squames → atrophie séquellaire avec alopécie définitive si cuir chevelu

§ Érythème des faces d'extension articulaires

§ Lésions érosives des muqueuses (++ buccale)

§ Lésions annulaires/ psoriasiformes (++ lupus sub-aigu)

·       Lésions "non spécifiques", ++ par atteinte vasculaire/ inflammatoire/ thrombotique

§ Livedo, urticaire, purpura infiltré, érythème violine des paumes, érythème télangiectasique de la face dorsale des doigts, lésions pulpaires purpuriques  à centre blanchâtre, gangrènes punctiformes

§ Alopécies susceptibles de régresser sous tt

§ Rarement : panniculite, lupus bulleux

• Manifestations rhumatologiques (quasi-constantes), svt inaugurales et au 1^er plan

·       Arhtrites vraies (75%) : oligo/polyarthrites aiguës fébriles bilatérales et symétriques, subaiguës, chroniques

§ ++ métacarpo-phalangiennes, interphalangiennes proximales, carpe, genoux, chevilles

·       Arthro-myalgies (90%)

·       Rarement : téno-synovites, arthrites septiques

• Manifestations rénales (35-55%), importance pronostique

·       ++ dans les 1^ère années d'évolution

·       IRA,  possible IRC. Récidives exceptionnelles après une greffe.

• Manifestations neurologiques (30-60%) très variables :

·       Crises E généralisées/ focales, hémi/mono/paraplégie, méningite lymphocytaire aseptique, chorée, troubles de la conscience, tableau encéphalopathique, paralysies des nerfs crâniens, neuropathies périphériques, AVC (< endocardite lupique, Sd des Ac anti-phospholipides)

·       Troubles psychiques dans 20% des cas : dépression, accès maniaques, syndrome confusionnel, psychoses

• Manifestations vasculaires :

·       Phénomène de Raynaud (15-45%), HTA (20-60%), vasculite cutanée/ rénale/ du SNC, syndrome des Ac antiphospholipides avec thromboses veineuses/ artérielles

• Manifestations cardiaques :

·       Péricardites (30%) ++ latentes découvertes à l'écho, insuffisance cardiaque congestive, troubles du rythme/ de la conduction, endocardite sub-aiguë/ latente, rarement insuffisance coronarienne (++ secondaire à l'athéromatose sur corticoth)

• Manifestations respiratoires :

·       Toux, dyspnée, hémoptysies,… avec une image d'infiltrats bilatéraux non systématisés récidivants

·       HTAP, rare

• 'Manifestations hématologiques':

·       Sd des Ac anti-phospholipides et événements thrombo-emboliques (20% cliniques, Ac présents dans 50%)

·       Leucopénie, anémie, thrombopénie… très fqtes, rarement symptomatiques

• 'Manifestations gastro-entérologiques':

·       Pancréatites, colites, péritonites,… ++ sur vasculite lupique

• Divers

·       Les signes généraux (fièvre, asthénie, perte de poids) sont fréquents lors des poussées viscérales

·       Adp périphériques fqtes, splénomégalie rare, d+ abdo (++ sur tt par AINS), pancréatites et perforations intestinales (sur vasculite mésentérique), hépatomégalie modérée fréquente, rarement hépatite auto-immune de type I, rétinite dysorique, névrite optique, thromboses rétiniennes, Sd de Sjögren fqt, association à la myasthénie,…

·       Fréquentes infections opportunistes (++ dermato, pneumo, uro)

·       Kérato-conjonctivites, uvéites antérieures,…

Evolution généralement par poussées successives entrecoupées de rémissions de durée/ qualité variables. La mortalité sous traitement est de 10% à 20 ans. On différencie les formes cutanéo-articulaires, bénignes, des formes multiviscérales, généralement graves.

 

! Le risque de poussée grave est important en cas de grossesse si : maladie évolutive en début de grossesse/ néphropathie/ HTA/ interruption de la corticoth. Déconseillée si pas de rémission depuis au moins depuis 6 mois avec une fonction rénale N.

 

! Les oestro-progestatifs favorisent la survenue de poussées.

 

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

 

• Biologie :

·       En poussée : élévation VS/ fibrine/ α-2-globuline, élévation modérée de la CRP, anémie inflammatoire (parfois hémolytique auto-immune), leucopénie modérée (++ lymphopénie), thrombopénie périphérique, troubles de l'hémostase (Ac antiprothrombinases = anticoagulant circulant de type lupique avec allongement de l'aPTT), Ac antiphospholipides (présents dans 50% des cas)

·       FAN, Ac anti-ADN  bicaténaire et Ac anti-nucléaires +, anti-SSA, anti  SSB, anti-RNP, FR,…

§ Plus rarement mais plus Sp : anti-Sm

·       Hypocomplémentémie

• Biopsie des lésions dermatologiques "spécifiques"

·       Lésions dermiques/ épidermiques avec atrophie du corps muqueux, lésions des kératinocytes basaux, infiltrat lymphocytaire périvasculaire, dépôts d'IgA/G/M ou de complément à la jonction dermoépidermique visibles en immunofluorescence

§ Retrouvées à 90% au niveau des lésions, à 60% en "peau saine"

• RX des articulations touchées : absence de destruction ostéo-articulaire comme dans la PR
• Biopsie rénale en cas de protéinurie → lésions surtout glomérulaires (+- tubulointerstitielles/ vasculaires) actives (susceptibles de régresser sous tt) ou inactives. Gradation de l'atteinte → généralement présence de l'atteinte la plus grave (GN proliférativve diffuse = stade IV)

 

Le suivi repose sur : biol usuelle, recherche de protéinurie, Ac anti ADN natifs et complément (CH50, C3, C4).

 

CRITERES DIAGNOSTIQUES (American College of Rheumatology)

 

Diag si 4 critères / 11, quelque soit l'intervalle de temps séparant les différentes observations :

• Éruption malaire en ailes de papillons

·       Érythème malaire fixe, plan/ en relief, tendant à épargner le sillon nasolabial

• Éruption de lupus discoïde

·       Placards érythémateux surélevés avec squames kératosiques adhérentes et des bouchons cornés folliculaires, possibles cicatrices atrophiques.

• Photosensibilité

·       Éruption cutanée inhabituelle à l'exposition solaire

• Ulcérations buccales/ nasopharyngées habituellement douloureuses
• Polyarthrite non érosive

·       > 2 articulations périphériques : d+, augmentation de volume/ épanchement articulaire

• Pleurésie/ péricardite documentée
• Atteinte rénale

·       Protéinurie > 0,5g/24h / > +++ ou cylindres urinaires

• Atteinte neurologique

·       Convulsions/ psychose en l'absence de cause iatrogène/ métabolique

• Atteinte hématologique :

·       Anémie hémolytique avec hyperréticulocytose, GB < 4000/mm³ à 2 reprises, Pq < 100.000/mm³ en l'absence de cause médicamenteuse

• Désordre immunologique :

·       Cellules LE +, Ac anti-ADN +, Ac anti-Sm +, fausse sérologie syphilitique + depuis > 6 mois confirmée par la négativité du test de Nelson ou du FTA

• Ac antinucléaire présent à des titres aN en l'absence de médocs inducteurs de lupus

 

LE CAS DES "LUPUS INDUITS"

 

Secondaires à l'administration de certains médocs

• Principalement : INH, D-pénicillamine, chlorpromazine, minocycline, certains antiE (phénytoïne, ethosuximide, carbamazépine, trimethadione, primidone) et β-bloquants (acebutolol, atenolol, labetalol, oxprenolol, pindolol, propanolol, timolol), hydralazine, quinidine, méthyldopa
• Autres : acide aminosalicylique, allopurinol, acide nalidixique, aminogluthetimide, amoproxan, anthiomaline, canavanine, captopril, carbutamide, chlroprotixene, chlorthalidone, clonidine, dihydralazine, l-dopa, dowazosin, greseofulvine, guanoxan, hydrazine, inferferon α et γ, lithium, lovastatine, methimazole, methylthiouracile, nitrofurantoïne, nomifensine, oxyphenisathine, penicilline, phenylbutazone, prazosin, propafenone, propylthiouracile, pyrithioxine, reserpine, sels d'or, streptomycine, simvastatine, sulfasalazine, sulfonamides, tetracyclines, thionamide, tolazamides
• + nbx cosmétiques, PUVAth, silicones

 

Survienent plus tard, prépondérance féminine moins marquée, tableau dominé par des signes généraux/ rhumato/ pleuropulmonaires/ péricardiques. Généralement bénins du fait de la rareté des atteintes rénales/ neuros. Profil biologique particulier : FAN très élevés, absence habituelle d'Ac anti-ADN natif et d'hypocomplémentémie, Ac anti-histones fqts. L'arrêt du médoc inducteur suffit généralement à obtenir une régression en qq j/sem, une courte corticoth est parfois utile.

 

TRAITEMENTS

 

• Mesures générales : éviction des œstroprogestatifs et des médocs inducteurs de lupus (remettre une liste au patient !), planification des grossesses, éviction du soleil et utilisation d'un écran total/ lunettes de soleil/ chapeau à bords larges, éducation à la reconnaissance des signes avant-coureurs de poussées
• Traitements spécifiques :

·       Lupus quiescent : simple surveillance clinico-biologique

·       Formes mineures cutanéo-articulaires :

§ AINS : indométacine ou AAS 2-4g/j

§ Antimalariques de synthèse : hydroxychloroquine 400mg/j avec surveillance ophtalmo annuelle (posssible toxicité rétinienne), CI = grossesse

§ Ssi atteinte articulaire résistante : prednisone < 10 mg/j

§ Ssi atteinte cutanée résistante : envisager des associations (thalidomide,…) aux antimalariques

·       Formes viscérales :

§ Prednisone (1-1,5 mg/kg/j dans les formes graves [GN prolifératives diffuses, anémies hémolytiques], 0,5 mg/kg/j dans les sérites) en 2-3x/j au début puis en 1 prise

1. Prévention des ES de la corticoth : réduire les apports en sel et glucides, supplémentation potassique, pansements gastriques, Cacit D3 +- bisphosphonates
2. Dose d'attaque durant 1,5-3 mois, ensuite régression de 10% tous les 5-15j
3. En cas d'arrêt : explorer préalablement l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien
4. En cas de poussées sévères rénales/ neuros : bolus de 1mg de solumédrol en 1h pendant 3j puis relais oral

§ Immunosuppresseurs à discuter uniquement dans les formes graves/ corticodépendantes (risque carcinogénique) : cyclophosphamide, azathioprine,…

• Divers :

·       Si thrombopénies sévères résistantes à la corticoth : envisager perfs d'Ig +- splénectomie

·       Traitement d'un Sd antiphospholipides si associé (! ne traiter que si manifestations cliniques ! sinon, abstention ou asaflow 80-160mg/j)