Liquide céphalo-rachidien - principales anomalies

COMPLICATIONS, INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS D'UNE PL

 

Complications :

• ENGAGEMENTS < Rares, risque si lésion avec effet de masse

o   Risque d'engagement temporal si lésion supra-tentorielle / cérébelleux si infra-tentorielle. Décès rapide = la règle.

o   Avis neurochir pour décompression dès suspicion !

• HEMATOME EXTRA/ SOUS-DURAL < Exceptionnels, ++ si coagulopathie/ anticoagulation curative

o   Risque de souffrance de la queue de cheval / du cône terminal / (médullaire). Pronostic fonctionnel sombre.

o   CT rachis (IRM si Hb < 10 g/dl) → morphine, corriger troubles de la coag, avis neurochir

• ABCES, MENINGITES ET TVC SEPTIQUES < Rares, contamination du cathé

o   Prophylaxie = stérilité du matos, désinfection, pas d'infection locale

• HERNIE DISCALE < Exceptionnelles, sur lésions ligamentaires
• CEPHALEES POST-PL < Fréquentes, sur hypoTIC sur brèche durale ?

o   Pas d'EBM mais recommandés pour minimiser le risque : cathéter fin, repos en décubitus strict 6h post-PL avec hyperhydratation

o   Clinique d'hypoTIC : dominée par des céphalées à prédominance orthostatique +- paresthésies, PNP crâniennes (tractions sur les n crâniens), tr visuels

o   Diag = clinique / IRM avec gado

o   Pas d'EBM mais proposer blood-patch + repos en décubitus + anti-d+

o   Suspecter des complications de l'hypoTIC si disparition du caractère orthostatique/… :

·  HSD

·  TVC

• IMPLANTATION DERMOÏDE < Rares, ++ si introduction cathéter sans trocard → exérès chir

 

Indications formelles de PL en urgence :

• A visée diag :

o   Suspicion de méningite/ méningo-encéphalite : PL dans les 30 min – CT pré-PL systématique si déficits neuros

o   Forte suspicion d'HSA avec CT N

o   Suspicion d'HTIC avec imagerie cérébrale N

o   Suspicion de patho inflammatoire aiguë (ADEM)

• A visée thérapeutique :

o   PL de décharges de 30-40 cc en cas d'HTIC en l'absence d'effet de masse (TVC, HTIC idiopathique,…) avec troubles visuels/ importantes céphalées sur œdème papillaire malgré diamox

 

Contre-indications (relatives selon gravité du diag présumé) :

• Présence d'une lésion du SNC avec effet de masse significatif/ hydrocéphalie obstructive → imagerie/ FO systématique avant PL en cas de signes d'HTIC/ déficits focaux / syndrome médullaire d'origine indéterminée
• Infection cutanée de proximité
• Troubles majeurs de l'hémostase (! coag systématique en cas de suspicion d'insuffisance hépatique !) / thrombopénie (Pq < 30000/mm³/ Pq en chute rapide)  anticoagulation à doses efficaces → correction des troubles/ antidote si possible

 

CARACTERISTIQUES DU LCR

 

1. PRESSION

 

Valeurs normales en décubitus latéral : entre 4,5 et 20 cmH2O.

 

1. CELLULARITE

 

• Valeurs normales : GB < 5-10/mm3 (dont environ 75% de L et 25% de monocytes, PNN absents/ rares), GR < 10-100/mm3.
• En cas de contamination traumatique, les GR sont habituellement non crénelés et le rapport GB / GR est similaire au rapport sanguin (généralement 1/1000).
• Une augmentation des GB en cas de méningite dépend de :

o   L'étiologie : bactérienne, virale, inflammatoire, néoplasique, chimique

o   Le statut immunitaire du patient ou une ABth récente

• La présence de cellules néoplasiques signe une méningite carcinomateuse

 

1. GLYCORACHIE

 

Une glycorachie < 50% de la glycémie plaide pour une méningite bactérienne/ tuberculeuse/ à Listeria, une néoplasie ou une connectivite

 

1. PROTEINORACHIE ET IMMUNO-GLOBULINES

 

La protéinorachie N est de 0,2-0,4 g/L. L'origine de ces protéines (++ albumine) est essentiellement plasmatique. Une hyperprotéinorachie est très aSp et peut témoigner de :

• Une altération de la barrière hémato-méningée (HTA, vasculites, HH, méningites)

o   Peut être affirmée par la mesure du ratio albumine sang / LCR (normalement < 6-8 .10^-3)

• Une production protéique par le tissu nerveux
• Une production intra-thécale d'Ig lympho-plasmocytaire, mesure quantitative / qualitative (plus Se et Sp, recherche de bandes oligoclonales avec comparaison avec le plasma) → signe une inflammation, aiguë ou chronique, au sens large du SN
• Une "dissociation albumino-cytologique" (augmentation de la protéinorachie en l'absence d'augmentation des éléments nucléés) est peu Sp mais évoque plus particulièrement une PNP, une compression médullaire, la poliomyélite et la neuropathie diphtérique.
• Une hyper-gamma-glolinorachie isolée évoque : SEP, NMO, ADEM, compression médullaire, neurosyphillis, TVC, néoplasie, trypanosomiase, loase, Panencéphalite Subaiguë Sclérosante
• ! FP fréquents en cas d'hémolyse avec Hb(LCR) > 1mg/L

 

1. ASPECT

 

• "Eau de roche" (clair, limpide) = aspect normal
• Jaunâtre à rose orangé = xanthochromique = témoigne d'une hémolyse (= présence de GR dégradés → datant de > 6h)
• Rosé à rouge = hémorragique = témoigne de la présence de GR non hémolysés → sang datant de < 6h

o   Origine traumatique probable si absence de surnageant xanthochromique et éclaircissement sur trois tubes

o   Doit faire suspecter une HSA même en cas de CT-scan N mais peut témoigner d'une autre patho : HSD, HED,… et méningite HH → mise en culture systématique !

• Trouble (opalescent, dépoli, eau de riz,…) → méningite bactérienne jusqu'à preuve du contraire
• Ictérique → suspicion de leptospirose / ictère nucléaire néonatal

 

1. BACTERIOLOGIE

 

Al'examen direct, les germes suivants sont à évoquer en cas de mise en évidence de :

• Diplocoques :

o   Gram + : pneumocoques

o   Gram -  : méningocoques

• Bacilles :

o   Gram + : listeria

o   Gram -  : haemophilus

 

1. DIVERS

 

V(LCR) = 150 ml (renouvellé 4x/j). Une élévation des LDH traduit généralement une glycolyse bactérienne.

 

SITUATIONS CLINIQUES

 

1. SYNDROME MENINGE

 

! Une imagerie cérébrale est souhaitable au préalable vu le recouvrement entre syndromes méningé et d'HTIC + possibles signes évocateurs d'encéphalite ! En cas de haute suspicion de méningite bactérienne / herpétique : prélèvements → ABth + aciclovir → CT cérébral → PL… le tout endéans les 30 min ! Principales étiologies sont : HSA et méningites (++ infectieuses). Les principaux DD sont : HTIC, migraines et méningisme.

 

Une HSA pourra être affirmée en cas de LCR HH après avoir éliminé une méningite HH ou une PL traumatique.

• Une PL traumatique pourra être supposée sur base des critères suivants : décroissance du caractère HH sur 3 tubes, < 1000 GR/GB, formule semblable à celle du sang, absence de GR crénelés, absence de surnageant xanthochromique après centrifugation, absence de pigments biliaires à la spectro.
• Une méningite HH devra être suspectée en cas de > 4 GB/ 1000 GR, glycorachie basse, fièvre/ immuno-dépression/ syndrome inflammatoire. Tout doute doit faire instaurer immédiatement une ABth avant poursuite de MAP.

En cas de PL douteuse avec un doute diag d'HSA on procédera à une IRM cérébrale (T1, T2, FLAIR, T2*, DWI) avant une éventuelle angiographie.

 

En cas de suspicion de méningite, on pourra être orienté par les éléments suivants en attendant les résultats des cultures, sérologies et PCR :

 

	Protéinorachie	Leucocytose	glycorachie	Lactate	Exam direct	cultures
Bactérienne	1-5	500-10.000 (trouble) > 50% PNN	BAS (N dans 10%)	HAUT	+ ds > 60%	+ ds 90%
Virale	N-1	< 1000 L > PNN (Possible PNN > 50% en aigu)	N (ou bas)	N	_	_ (+ rare)
Tuberculeuse	Augmentée	200-300 L > PNN	BAS	HAUT	+ ds 25%	+ ds 85%
Normes	< 0,4 g/l	< 5/ ml (100% L)	> 50% de la glycémie	< 2 mEq/l	_	_

 

Dans les cas douteux où les cultures et les PCR classiques reviennent négatives, la démonstration d'une absence de production intrathécale d'Ig (peu Sp, très Se) suffit à exclure une origine infectieuse.

 

1. SUSPICION D'HTIC

 

! Toute suspicion d'HTIC doit faire réaliser une imagerie au préalable pour exclure un effet de masse avec risque d'engagement ! Dans une telle situation une PL est contre-indiquée (à discuter en cas de suspicion de méningite bactérienne). Les principales étiologies d'HTIC sont : trauma crânien, méningites et autres infections du SNC, TVC et autres AVC, tumorales, maladies inflammatoires du SNC, HTIC idiopathique,… Quelque soit l'étiologie, le constat d'une HTIC symptomatique (! Troubles visuels !) nécessite un traitement (diamox/ PL de décharges/ dérivation/ fenestration du nerf optique/…).

 

1. SUSPICION D'HYPOTIC

 

Le diag est strictement clinique en cas de forme typique et d'étiologie claire (contexte post-PL, symptômes nettement aggravés par l'orthostatisme, absence de déficit neuro). Dans les autres situations on réalisera une imagerie (clinique proche d'un tableau d'HTIC) avant la PL → exclure une complication si hypoTIC confirmée.

 

1. SUSPICION D'UNE MALADIE INFLAMMATOIRE NEUROLOGIQUE

 

Nombreuses altérations aSp : hyperprotéinorachie, élévation des GB et GR, production intrathécale d'Ig,…

 

1. SUSPICION D'HYDROCEPHALIE CHRONIQUE DE L'ADULTE

 

Pression d'ouverture svt dans les limites hautes de la normale (peu Se, aSp), bonne valeur diag d'une réponse thérapeutique à une PL de décharge.