« Leucoencéphalite multifocale progressive (LEMP) » : différence entre les versions

Version du 20 janvier 2015 à 02:13

La leucoencéphalite multifocale progressive (ou leucoencéphalopathie multifocale progressive, LEMP) est une pathologie infectieuse démyélinisante du système nerveux central, très rare, due à la réactivation du polyomavirus JC (présent à l'état latent chez ≈ 80% des adultes) ou, exceptionnellement, d'autres virus (BK, SV40). Décrite quasi exclusivement dans un contexte de déficit de l'immunité cellulaire (++ HIV postifis) ou sous traitement immunosuppresseur.

Déficits immuns sous-jacents

Dans > 90% des cas de LEMP un déficit immun est retrouvé :

Infection HIV / SIDA (≈ 80%)
Autres (≈ 20%)
- Syndromes lymphoprolifératifs : leucémie lymphoïde chronique, lymphomes
- Pathologies systémiques : lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde, dermatomyosite, granulomatoses,…
- Divers : cirrhose, fibrose pulmonaire, déficit immun génétique,…
- Immunosuppresseurs : antirejet (greffes), alkylants, analogues des purines, anticorps monoclonaux (rituximab, natalizumab, alemtuzumab, efalizumab,…)
  - Facteurs de risque de développer une LEMP : sérologie sanguine JC positive, durée du traitement, autre traitement immunosuppresseur préalable

Clinique

Installation sub-aiguë de signes neurologiques sans phase de rémission. Décès de règle endéans les 6 mois (survie à 1 an ≈ 10%). Quelques cas de survie décrit pour des patient sous immunosuppresseurs dont les doses ont été réduites. Signes variables selon la localisation des lésions :

Signes visuels (révélateurs dans ≈ 30%) : quadranopsie, hémianopsie latérale homonyme, agnosie visuelle, syndrome de Balint, cécité corticale
Troubles moteurs variables
Troubles neuropsychologiques (phasiques, mnésiques, troubles de la personnalité, confusion,…) jusqu'à une démence
Signes sensitifs, troubles cérébelleux, épilepsie, mouvements anormaux,…

Une LEMP est définie comme inactive en cas de stabilité clinique sur les 3 derniers mois + absence d'extension des lésions à l'IRM + négativisation de la PCR. Les principaux diagnostics différentiels à évoquer sont les autres infections du système nerveux central (++ encéphalite à HIV) et un lymphome du système nerveux central.

Examens complémentaires et diagnostic

Critères diagnostiques

	Clinique	IRM	PCR LCR	Anapath
LEMP possible	Déficit focal progressif	Lésions de la substance blanche corrélées à la clinique	-	NA
LEMP virologique	Déficit focal progressif	Lésions de la substance blanche corrélées à la clinique	+	NA
LEMP histologique	Déficit focal progressif	Lésions de la substance blanche corrélées à la clinique	+ ou -	+

Imagerie cérébrale

CT cérébral : peu sensible, parfois plages hypodenses, généralement pas de prise de contraste à l'injection

IRM + gadolinium : lésions hypo-intenses en T1, hyper-intenses en T2/ FLAIR, ++ sous-corticales touchant les fibres en U, ++ supratentoriel, ++ bilatérales asymétriques, ++ peu ou pas d'effet de masse et (peu ou) pas de prise de contraste

Examens biologiques

Ponction lombaire : PCR JC virus (spécificité 90-95%, sensibilité > 75%), à répéter en cas de négativité et de forte suspicion clinico-radiologique. Les sérologies sanguines sont inutiles (IgG ubiquitaires, pas de variation en cas de maladie, patients immunodéprimés). Autres sérologies sanguines et LCR pour exclure des diagnostics différentiels (encéphalites à HIV, HSV, VZV, HHV6, CMV,…)

Biopsie cérébrale

= diagnostic de certitude (démyélinisation, inclusions nucléaires basophiles dans les oligodendrocytes, astrocytes hypertrophiques, démonstration de virions). Invasif → seulement si doute avec des diagnostics différentiels curables.

Traitements

Aucun traitement spécifique n'a fait la preuve de son efficacité → but de la prise en charge empirique = restauration immune.

Patients HIV + : initier ou intensifier un traitement antirétroviral en préférant des combinaisons d'anti-rétroviraux neuroactifs.
Patients non HIV + :
- Sous immunosuppresseurs : diminuer les doses ou interrompre le traitement
- Traités par anticorps monoclonaux : idem + réalisation de plasmaphérèses précoces et répétées (augmenter la clearance de l'anticorps).

Auteur : Shanan Khairi, MD

@@ Ligne 1 : / Ligne 1 : @@
-<p style="text-align: justify">La leucoencéphalite multifocale progressive (ou leucoencéphalopathie multifocale progressive) est une pathologie infectieuse démyélinisante du système nerveux central, très rare, due à la réactivation du polyomavirus JC (présent à l'état latent chez ≈ 80% des adultes) ou, exceptionnellement, d'autres virus (BK, SV40). Décrite quasi exclusivement dans un contexte de déficit de l'immunité cellulaire (++ HIV+) ou sous traitement immunosuppresseur.</p>
+<p style="text-align: justify">La leucoencéphalite multifocale progressive (ou leucoencéphalopathie multifocale progressive, LEMP) est une pathologie infectieuse démyélinisante du système nerveux central, très rare, due à la réactivation du polyomavirus JC (présent à l'état latent chez ≈ 80% des adultes) ou, exceptionnellement, d'autres virus (BK, SV40). Décrite quasi exclusivement dans un contexte de déficit de l'immunité cellulaire (++ HIV postifis) ou sous traitement immunosuppresseur.</p>
 == Déficits immuns sous-jacents ==
 <p style="text-align: justify">Dans > 90% des cas de LEMP un déficit immun est retrouvé&nbsp;:</p>
@@ Ligne 5 : / Ligne 5 : @@
 *Autres (≈ 20%)
 **Syndromes lymphoprolifératifs&nbsp;: leucémie lymphoïde chronique, lymphomes
-**Pathos systémiques&nbsp;: LED, PR, dermatomyosite, granulomatoses,…
+**Pathologies systémiques&nbsp;: lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde, dermatomyosite, granulomatoses,…
 **Divers&nbsp;: cirrhose, fibrose pulmonaire, déficit immun génétique,…
-**Immunosuppresseurs&nbsp;: antirejet (greffes), alkylants, analogues des purines, Ac monoclonaux (rituximab, natalizumab, alemtuzumab, efalizumab,…)
+**Immunosuppresseurs&nbsp;: antirejet (greffes), alkylants, analogues des purines, anticorps monoclonaux (rituximab, natalizumab, alemtuzumab, efalizumab,…)
-***FR de développer une LEMP&nbsp;: sérologie sanguine Jc +, durée du tt, autre tt immunosuppresseur préalable
+***Facteurs de risque de développer une LEMP&nbsp;: sérologie sanguine JC positive, durée du traitement, autre traitement immunosuppresseur préalable
 == Clinique ==
 <p style="text-align: justify">Installation sub-aiguë de signes neurologiques sans phase de rémission. Décès de règle endéans les 6 mois (survie à 1 an ≈ 10%). Quelques cas de survie décrit pour des patient sous immunosuppresseurs dont les doses ont été réduites. Signes variables selon la localisation des lésions&nbsp;:</p>
-*Signes visuels (révélateurs dans ≈ 30%)&nbsp;: quadranopsie, HLH, agnosie visuelle, Sd de Balint, cécité corticale
+*Signes visuels (révélateurs dans ≈ 30%)&nbsp;: quadranopsie, hémianopsie latérale homonyme, agnosie visuelle, syndrome de Balint, cécité corticale
 *Troubles moteurs variables
 *Troubles neuropsychologiques (phasiques, mnésiques, troubles de la personnalité, confusion,…) jusqu'à une démence
 *Signes sensitifs, troubles cérébelleux, épilepsie, mouvements anormaux,…
-<p style="text-align: justify">Une LEMP est définie comme inactive en cas de stabilité clinique sur les 3 derniers mois + absence d'extension des lésions à l'IRM + négativisation de la PCR. Les principaux DD à évoquer sont les autres infections du SNC (++ encéphalite à HIV) et un lymphome du SNC.</p>
+<p style="text-align: justify">Une LEMP est définie comme inactive en cas de stabilité clinique sur les 3 derniers mois + absence d'extension des lésions à l'IRM + négativisation de la PCR. Les principaux diagnostics différentiels à évoquer sont les autres infections du système nerveux central (++ encéphalite à HIV) et un lymphome du système nerveux central.</p>
 == Examens complémentaires et diagnostic ==
@@ Ligne 31 : / Ligne 31 : @@
 | style="width:123px" | <p style="text-align: justify">'''LEMP possible'''</p>
 | style="width:140px" | <p style="text-align: justify">Déficit focal progressif</p>
-| style="width:217px" | <p style="text-align: justify">Lésions SB corrélées à la clinique</p>
+| style="width:217px" | <p style="text-align: justify">Lésions de la substance blanche corrélées à la clinique</p>
-| style="width:75px" | <p style="text-align: justify">-</p>
+| style="width:75px" | <p style="text-align: center;">-</p>
-| style="width:60px" | <p style="text-align: justify">&nbsp;</p>
+| style="width:60px" | <p style="text-align: center;">&nbsp;NA</p>
 |-
 | style="width:123px" | <p style="text-align: justify">'''LEMP virologique'''</p>
 | style="width:140px" | <p style="text-align: justify">Déficit focal progressif</p>
-| style="width:217px" | <p style="text-align: justify">Lésions SB corrélées à la clinique</p>
+| style="width:217px" | <p style="text-align: justify">Lésions de la substance blanche corrélées à la clinique</p>
-| style="width:75px" | <p style="text-align: justify">+</p>
+| style="width:75px" | <p style="text-align: center;">+</p>
-| style="width:60px" | <p style="text-align: justify">&nbsp;</p>
+| style="width:60px" | <p style="text-align: center;">&nbsp;NA</p>
 |-
 | style="width:123px" | <p style="text-align: justify">'''LEMP histologique'''</p>
 | style="width:140px" | <p style="text-align: justify">Déficit focal progressif</p>
-| style="width:217px" | <p style="text-align: justify">Lésions SB corrélées à la clinique</p>
+| style="width:217px" | <p style="text-align: justify">Lésions de la substance blanche corrélées à la clinique</p>
-| style="width:75px" | <p style="text-align: justify">+/-</p>
+| style="width:75px" | <p style="text-align: center;">+ ou -</p>
-| style="width:60px" | <p style="text-align: justify">+</p>
+| style="width:60px" | <p style="text-align: center;">+</p>
 |}
 === Imagerie cérébrale ===
-<p style="text-align: justify"><u>CT cérébral</u>&nbsp;: peu Se, parfois plages hypodenses, ++ pas de PC</p><p style="text-align: justify"><u>IRM + gado</u>&nbsp;: lésions hypo T1, hyper T2/FLAIR, ++ sous-corticales touchant les fibres en U, ++ supratentoriel, ++ bilat asymétrique, ++ peu/ pas d'effet de masse et (peu/) pas de PC</p>
+<p style="text-align: justify"><u>CT cérébral</u>&nbsp;: peu sensible, parfois plages hypodenses, généralement pas de prise de contraste à l'injection</p><p style="text-align: justify"><u>IRM + gadolinium</u>&nbsp;: lésions hypo-intenses en T1, hyper-intenses en T2/ FLAIR, ++ sous-corticales touchant les fibres en U, ++ supratentoriel, ++ bilatérales asymétriques, ++ peu ou pas d'effet de masse et (peu ou) pas de prise de contraste</p>
 === Examens biologiques ===
-<p style="text-align: justify">Ponction lombaire&nbsp;: PCR JC virus (Sp 90-95%, Se > 75%), à répéter en cas de négativité et de forte suspicion clinico-radiologique. Les sérologies sanguines sont inutiles (IgG ubiquitaires, pas de variation en cas de maladie, patients immunodéprimés). Autres sérologies sanguines et LCR pour DD (HIV, HSV, VZV, HHV6, CMV,…)</p>
+<p style="text-align: justify">Ponction lombaire&nbsp;: PCR JC virus (spécificité 90-95%, sensibilité > 75%), à répéter en cas de négativité et de forte suspicion clinico-radiologique. Les sérologies sanguines sont inutiles (IgG ubiquitaires, pas de variation en cas de maladie, patients immunodéprimés). Autres sérologies sanguines et LCR pour exclure des diagnostics différentiels (encéphalites à HIV, HSV, VZV, HHV6, CMV,…)</p>
 === Biopsie cérébrale ===
-<p style="text-align: justify">= diag de certitude (démyélinisation, inclusions nucléaires basophiles dans les oligodendrocytes, astrocytes hypertrophiques, démonstration de virions). Invasif → seulement si doute avec DD curables.</p>
+<p style="text-align: justify">= diagnostic de certitude (démyélinisation, inclusions nucléaires basophiles dans les oligodendrocytes, astrocytes hypertrophiques, démonstration de virions). Invasif → seulement si doute avec des diagnostics différentiels curables.</p>
 == Traitements ==
-<p style="text-align: justify">Aucun tt spécifique n'a fait la preuve de son efficacité → but = restauration immune.</p>
+<p style="text-align: justify">Aucun traitement spécifique n'a fait la preuve de son efficacité → but de la prise en charge empirique = restauration immune.</p>
-*Patients HIV +&nbsp;: initier / intensifier un traitement antirétroviral en préférant des combinaisons d'antirétroviraux neuroactifs.
+*Patients HIV +&nbsp;: initier ou intensifier un traitement antirétroviral en préférant des combinaisons d'anti-rétroviraux neuroactifs.
 *Patients non HIV +&nbsp;&nbsp;:
-**Sous immunosuppresseurs&nbsp;: diminuer les doses / interrompre
+**Sous immunosuppresseurs&nbsp;: diminuer les doses ou interrompre le traitement
-**Traités par Ac monoclonaux&nbsp;: + réalisation de plasmaphérèses précoces et répétées (augmenter la clearance de l'Ac).
+**Traités par anticorps monoclonaux&nbsp;: idem + réalisation de plasmaphérèses précoces et répétées (augmenter la clearance de l'anticorps).
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 Auteur&nbsp;: Shanan Khairi, MD

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