Insuffisance hépato-cellulaire, hépatites et encéphalopathie hépatique

INSUFFISANCE HEPATIQUE AIGUE

= altération majeure et globale des fonctions hépatiques s’installant en qq j-sem. Se différencie des insuffisances hépatiques secondaires à des hépatopathies chroniques (++ au stade de cirrhose) s’installant sur plusieurs années. Les répercussions sont très variables, dépendant de l’étiologie et de l’état des organes secondairement affectés.

Sa sévérité est gradée selon la [facteur V] et la clinique :

	[facteur V]/ PTT	Encéphalopathie	Intervalle entre ictère et encéphalopathie
Modérée	50-75%	non
Sévère	< 50%	non
Sub-fulminante	< 50%	OUI	15-90j
Fulminante	< 50%	OUI	0-15j

ETIOLOGIES

La plupart des insuffisances hépatiques aiguës s’observent au cours des hépatites aiguës. Cependant, malgré une altération de la fonction hépatique, > 90% des hépatites aiguës ne se compliquent pas d’une insuffisance hépatique.

Hépatites aiguës virales : HAV, HBV +- HDV, HEV, HSV ½, HV6, HZV, HBV, adénoV,…
Hépatites aiguës médicamenteuses : halothéne, isoniazide, AINS, anti-E, antiviraux,…
Hépatites aiguës toxiques : paracétamol, amanite phalloïde, ectasy, hépatite alcoolique aiguë,…
Autres : hypoxie hépatique, hyperthermie, hépatite à cellules géantes, syndrome de Budd-Chiari, maladies veino-occlusives, infiltration néoplasique, maladie de Wilson, hépatite auto-immune, stéatose aiguë gravidique, toxémie gravidique, hépatectomie majeure, hémochromatose,…

CLINIQUE ET COMPLICATIONS

Variable selon étiologie et sévérité :

Ictère quasi-constant (absent en cas d’installation rapide comme une intox au paracétamol), fœtor hépatique, d+ hypochondre D
Palpation indolore, généralement pas d’hépatomégalie (excepté hépatite alcoolique,…)
Hypertension portale modérée : faible ascite possible, parfois splénomégalie avec thrombopénie, hémorroïdes, tête de méduse, varices œsophagiennes, entéropathie exsudative
Encéphalopathie hépatique = altération réversible du SNC < NH3 et autres + médocs, peu spécifique

· Astérixis > confusion > stupeur et somnolence > coma avec svt une hypertonie et polypnée > signes d’HTIC (tachycardies, tachy-arythmies, poussées hypertensives, t°, polypnée, sueurs, convulsions, mouvements de décérébration [extension-pronation spontanée ou à la d+], anisocorie [engagement ?])

· Possible hyperventilation avec hypocapnie et alcalose respi

· !!! facteurs aggravants : benzodiazépines, neuroleptiques, hypoglycémie, IR, anémie, hypoxémie,…

· La survenue d’une encéphalopathie est corrélée à une mortalité élevée → il est capital de la prévenir dès le stade d’insuffisance hépatique sévère !!!

IRA 50-80% (fonctionnelle ++ : oligurie, hyponatriurie, possible acidose métabolique) < vasoconstriction rénale et baisse de flux + médocs (aminoglycosides, PCI)
Oedèmes, ascite, hypoNa/P, hypoglycémie au stade ultime
Syndrome d’hypercinésie cardio-circulatoire : tachycardie, augmentation du débit cardiaque
Hémorragies (rares, rechercher une autre cause si elles surviennent), CIVD
Sensibilité accrue aux infections
Signes selon étiologies (ex : arthralgies, N+/V+ et t° au cours des hépatites aiguës virales)

DIAGNOSTIC ET MISE AU POINT

Généralement, le diagnostic est posé sur base de la clinique (ictère, troubles de la conscience, altération des tests hépatiques, diminution des facteurs de coag). Cependant, la clinique peut être frustre (pas d’ictère,…) et conduire à poser un diag psychiatrique avec le risque d’aggraver une encéphalopathie par des benzos/neuroleptiques. On pourra alors se baser sur le dosage du facteur V.

Biologie :

· Augmentation des GPT, GOT, bili conjuguée, GGT.

· PAL N ou modérément augmentée.

· Albuminémie généralement N, diminuée si prolongé ou (sub)-fulminant

· Diminution des facteurs de coagulation (corrélés au pronostic → à doser régulièrement) II, VII et X (vit K dépendants) et V, allongement du temps de Quick. Diminution de l’antithrombine.

· Hyperammoniémie (non corrélée au pronostic → pas de mesures répétées)

EEG peut montrer en cas d’encéphalopathie (dès avant la clinique) des signes aspécifiques : ralentissement global, augmentation de l’amplitude

TRAITEMENTS

Hospitalisation. ! centre spécialisé/ USI d'office si PTT < 50% !
Etiologique si possible :

· Hépatite herpétique (toujours à suspecter si t° élevée et transaminases > 100xN) : aciclovir

· Hépatite au paracétamol : N-acétylcystéine IV : bolus en 15 min 150mg/kg puis 50mg/kg en 4h puis 100mg/kg en 16h

· Syndrome de Budd-Chiari : tt anticoagulant à doses thérapeutiques, éventuelle thrombolyse si pris précocement

· Maladie de Wilson : D-pénicillamine per os 300mg/j à augmenter jusqu’à 1500-2000mg/j en 1 sem

· Hépatite auto-immune : prednisolone 1-2 mg/kg/j

· Stéatose aiguë gravidique : déclenchement/ césarienne

Supportif
En cas de stade sévère : prévenir l’encéphalopathie

· Interrompre tous les tts médicamenteux si possible (++ les benzos, neuroleptiques, AINS, aminoglycosides), proscrire les examens avec PCI, lactulose (duphalac 3x30-50ml/j de sirop = 3x10g/j puis adapter pour obtenir 3 selles molles/j)

· IV : solution glucosée + phosphate (perfusion de bolus de soluté glucosé hypertonique en cas d’hypoglycémies), min 1600 cal, principalement sous forme de glucose, stopper les protéines dans un 1er temps, évaluer opportunité de supplément vitamines et K+.

FFP : pas en préventif, ssi hémorragie avérée
Divers : prévention de l’ulcère de stress, ABth en cas d’infection bactérienne documentée (préférer les bêtalactames et quinolones, proscrire les aminoglycosides), intubation et VM en cas de troubles sévères de la vigilance/ hypoxémie sévère/ hypercapnie
HTIC : Position semi-assise. Augmenter le RR. En l’absence d’IR → mannitol bolus 0,5g/kg toutes les 4h. Si IR → dialyse.

· En cas de signes d’HTIC + hypoTA : dopamine forte dose/ NA/ Ad (un remplissage excessif risque d’aggraver l’HTIC)

Envisager greffe hépatique (totale ou auxiliaire si < 50 ans) en cas de risque important de décès (coexistence d’une confusion/ coma et d’une [facteur V] < 30%)

NB : en cas d’insuffisance hépatique chronique, on limitera les apports protéiques à 50g/j et prescrira du lactulose pour prévenir l’encéphalopathie hépatique.

HEPATITES VIRALES

Transmission : oro-fécale pour HAV et HEV / sexe, sang, salive pour HBV (sexe ++) et HCV (sang ++). HCV ne donne que rarement une hépatite aiguë, et est le plus souvent diagnostiquée en phase chronique.

Hépatites aiguës : 40% HAV, 30% HBV, 15% HCV

Hépatites chroniques : 55% HBV, 40% HCV

CLINIQUE

Seul 10% des hépatites virales aiguës sont symptomatiques, dont seulement 10% sont ictériques dont seulement 1% sont (sub)-fulminantes. 70% des hépatites C et 10% des hépatites B passeraient à la chronicité. L’incubation est de 15-45j pour HAV/HCV/HDV/HEV et de 50-100j pour HBV. Les hépatites « non alphabétiques » sont rares.

Généralités :

Syndrome pré-ictérique : fréquent et résumant souvent la maladie : ++ syndrome grippal → troubles digestifs (N+, V+, anorexie), d+ hypochondre D, myalgies, asthénie, t°.
L’ictère avec urines foncées et selles décolorées +- prurit (forme cholestatique ?) apparaît généralement quelques j plus tard et peut durer > 1 mois. L’absence d’ictère (majorité des cas !) n’est pas suffisante pour exclure une hépatite !
Examen svt N hormis l’ictère. Le foie/ rate peuvent parfois être un peu gros et sensibles.
Rechercher les signes de gravité d’insuffisance hépato-cellulaire imposant une hospitalisation : asthénie intense, signes d’encéphalopathie (astérixis, troubles de conscience).
Les manifestations extra-hépatiques sont rares : anémies hémolytiques, thrombopénies, aplasies médullaires, poly/multi/mononévrites, méningite, myélite, paralysie de nerfs crâniens, péricardite, myocardite, pancréatite aiguë, polyarthrite, urticaire,…
HBV et HCV : glomérulonéphrite, cryoglobulinémie. HBV : PAN, acrodermite papuleuse.

Particularités :

HSV disséminé (++ chez les immunodéprimés, femme enceinte, nouveau-né) : t° élevée, neutropénie, élévation des transaminases à > 100xN, éruption vésiculeuse ( !!! parfois discrète, parfois limitée à qq vésicules sur le col de l’utérus) ( tt en urgence !
L’HDV ne peut pénétrer que des hépatocytes déjà infectés par HBV ( augmente le risque d’hépatite fulminante et le passage à la chronicité.

EVOLUTION, COMPLICATIONS ET PRONOSTIC

HAV :

· Se solde quasi-toujours par une guérison sans séquelle

· Complications possibles :

§ Hépatite cholestatique : DEG, perte de poids, ictère, prurit intense, évolution toujours favorable

§ Hépatite biphasique dans ~10%

§ L’hépatite fulminante est rare (~0,1%) et se solde par 10% de mortalité

HBV :

· Hépatite fulminante se soldant par 70% de mortalité

· < 10% des HBV aiguës se transforment en HBV chronique = persistance d’Ag HBs > 6 mois

§ 1/3 sont porteurs asymptomatiques

§ 2/3 sont (peu) symptomatiques

Dont 20% développeront une cirrhose
Dont 75% développeront une insuffisance hépatique chronique et une hypertension portale
Dont 25% développeront un hépatocarcinome

HCV :

· L’hépatite fulminante est rare (1%)

· > 50% des HCV aiguës se transforment en HCV chronique = persistance des Ac anti-HCV

§ Dont 50% développeront une cirrhose

Dont 10% développeront un hépatocarcinome
EBV : hépatites fréquentes dans la mononucléose, transitoires et spontanément résolutives
HSV : l’évolution vers une hépatite fulminante est fréquente !
CMV : se rencontre surtout chez les immunodéprimés (risque de réactivation +++) et menace souvent le pronostic vital. L’immuno-compétent guérit spontanément sans séquelle.
Fièvres exotiques (fièvre jaune, dengue, fièvre de Lassa, Ebola, Marburg) : hépatites sévères/fulminantes fréquentes.
HZV : une hépatite fulminante est possible chez l’immunodéprimé. Association au Sd de Reye
Rougeole/ rubéole : une hépatite d’évolution bénigne est possible
HEV : jamais de chronicité, mortalité élevée (10-20%) chez les F enceintes/ les insuffisants hépatiques

DIAGNOSTIC ET MAP

Anamnèse, mode de vie, RS, voyages, clinique
Biologie :

· Augmentation des transaminases de 10-100xN avec GPT > GOT

§ Si > 100xN : évoquer une étiologie grave telle que l’HSV

· Parfois : hyperbilirubinémie, augmentation modérée des GGT et PAL, neutropénie, syndrome mononucléosique

· La diminution de la [du facteur V] ou du temps de prothrombine < 50% sont des signes de gravité imposant l’hospitalisation.

Sérologies : doit comprendre IgM anti-HAV, Ag HBs, IgM anti HBc, Ac anti-HCV +- PCR ARN HCV

· HAV :

§ IgM anti-HAV = infection aiguë

Ils persistent cependant plusieurs mois et peuvent être des FP (facteur rhumatoïde, hépatite auto-immune)

§ IgG anti-HAV = infection ancienne

· HBV :

§ Infection aiguë :

Ag HBs et Ag HBe = incubation et phase précoce de l’infection aiguë
IgM anti-HBc = infection aiguë
Leur absence en début de phase aiguë est possible (répéter le dosage) mais doit faire évoquer un portage chronique préalable de l’Ag HBs et faire rechercher unee autre cause (surinfection HDV, HCV, HAV, médocs,…)

§ Infection chronique :

Ag HBs et Ag HBe = infection chronique si présents après 10 sem
IgG anti-HBc. IgM anti-HBc faible dose = possible en chronique

§ Immunité :

Ac anti-HBs et Ac anti-HBc

HBsAg	Anti-HBs	Anti-HBc	HBeAg	Anti-HBe	Interprétation
+	-	IgM	+	-	Hépatite B aiguë
+	-	IgG	+	-	Hépatite B chronique avec replication virale active
+	-	IgG	-	+	Hépatite B chronique avec faible replication virale
+	+	IgG	+ / -	+ / -	Hépatite B chronique avec anti-HBs hétérotypique (10%)
-	-	IgM	+ / -	-	Hépatite B aiguë
-	+	IgG	-	+ / -	Immunité post-hépatite B
-	+	-	-	-	Immunité post-vaccinale
-	-	IgG	-	-	Faux positif; moins fréquemment infection très ancienne

· HCV :

§ Ac anti-HCV

Positivisation parfois tardive (jusquà la 20ème sem)
Complément de biol si Ac anti-HCV + :
Marqueurs d'activité : PCR ARN HCV (+ après 1-2 sem) + charge virale + génotype
Exclusion d'autres maladies hépatique : ferritine, HBV, Auto-Ac, Ig, écho foie

§ Faire une ponction-biopsie si augmentation des GPT (à répéter) (ou PCR + ?)

· En cas de séronégativité HAV, HBV et HCV → rechercher :

§ HDV

§ HEV

§ HSV : ! diagnostic rétrospectif : virémie, Ac anti-HSV ! clinique !

§ CMV : IgM anti-CMV

§ EBV : MNI-test, réaction de Paul-Bunnell, IgM anti-VCA

§ HZV

§ Hépatites bactériennes

§ Hépatites auto-immunes, maladie de Wilson,…

· En cas d’HBV ou d’HCV : toujours rechercher HIV et syphilis. En cas d’hépatite chronique, rechercher les marqueurs d’activité virale (ADN/ ARN)

TRAITEMENTS

Général des hépatites aiguës :

· Stopper tous les médicaments si possible (particulièrement les COC et œstrogènes, benzodiazépines et neuroleptiques, les AVK et sulfamides hypoglycémiants). Eviter l’alcool.

· Ne pas donner d’antalgique, antipyrétique ou anti-émétiques si possible (aggravation de cytolyse, précipitation d’encéphalopathie). Repos au lit si symptomatologie marquée.

· Suivi clinique et biologique (1 mois pour HAV, 6 mois pour HBV)

· Surveiller le développement d’une insuffisance hépatique jusqu’au passage du pic des transaminases

Hospitalisation (USI) ssi insuffisance hépatique sévère/ (sub)-fulminante (encéphalopathie, taux de PT/ facteur V < 50%) → cf tt des insuffisances hépatiques.
Hépatite C aiguë (à discuter) : interféron α 3 MU 3x/sem durant 3 mois
HSV : aciclovir IV fortes doses en urgence dès suspicion clinique !!!!!
HZV : aciclovir
CVM : ganciclovir
Général des hépatites chroniques : arrêt de l’alcool et des toxicomanies IV.
HCV chronique (uniquement en cas de réplication virale/ activité détectable) : interféron α 3 MU 3x/sem jusqu’à 12 mois + ribavirine
HBV chronique (uniquement en cas de réplication virale/ activité détectable) : interféron α 2,5-5 MU 3x/sem pendant 4-6 mois → lamivudine en cas d’échec
NB sur le tt par interféron

· Indications : HBV/ HCV chroniques (où présence de signes d'activités biologique et histo [cf score de Knodell ou METAVIR])

· CI : grossesse, allergie à l'interféron, insuffisance hépatique sévère/ cirrhose décompensée (ascite, ictère, encéphalopathie), IR sévère, IC non compensée/ infar récent/ angor instable/ HTA sévère/ arythmies sévères, thrombopénie/ leucopénie sévère, troubles psys non contrôlés

· CI relatives : atcdts d'épilepsie/ de troubles psys, dysthyroïdie

· ES : syndrome pseudo-grippal, céphalées, asthénie, (dépression, dysthyroïdie, thrombo/neutropénie, vertiges, épilepsie, hyper/hypoTA, arythmies, IC, troubles de la glycémie, alopécie modérée, érythème, prurit, peau sèche,…)

PROPHYLAXIE

HAV : vaccin pour les métiers (industrie alimentaire/ HORECA, soins de santé, enfants et personnel des crèches, prisonniers, homes,…) / voyages à risque et certaines situations (hémophiles, polytransfusés, toxicomanes, homosexuels), à partir de 1 an

· Ex : vaccin combiné twinrix (HAV+HBV) : 3 doses à M0 + M1 + M6 en IM au deltoïde/ face antéro-latérale de la cuisse.

· En cas de contact avec un contaminant : une dose de vaccin dans les 8j de la déclaration de la maladie chez le cas index

HBV :

· Vaccin (OK 15 ans) systématique pour les nouveaux nés (de mère porteuse de l’Ag HBs ++), partenaires, métiers et voyages à risque, RS à risque et toxicomanes/ tatoués/ piercés, hémodyalisés, détenus, candidats à une greffe, patients précédemment traités pour MST, infectés à HCV. Immunité évaluée par le titre des Ac anti-HBs

§ Débat sur les ES : pathos neuros (SEP,…) ? pathos auto-immunes ?

· Dépistage pour les F enceintes du 3ème TM, avant vaccination des personnes à risque.

· Si contact à risque → prophylaxie secondaire dans les 7j du contact

§ Ig HBV 0,06ml/kg + vaccination

HCV : dépistage pour les personnes ayant des RS à risque et toxicomanes. + infectés par HBV/ HIV

QUELQUES MOTS SUR LES HEPATITES CHRONIQUES

Interrogatoire : toxico IV, transfusions, chir, antcdts familiaux, RS à risques, tatouages, dialyse, voyages, toxiques,…
Clinique :

· Examen svt N, l'asthénie est le symptôme le plus fqt, l’hépatomégalie, les signes d’insuffisance hépatique (angiomes stellaires, ictère, érythrose palmaire) sont rares.

Biologie : transaminases augmentées ou N, bili conjuguée augmentée en cas d’ictère, PAL et GGT N/ discrètement élevées, la prothrombine est souvent N. L'hypergammaglobulinémie (++ IgG) est importante et fréquente en cas d’hépatite chronique auto-immune, mois dans les hépatites virales. Doser le fer, la saturation de la sidérophiline, la céruloplasmine, les triglycérides, les Ac anti-mitochondries pour le DD.

· → toute augmentation chronique minime (même 1,5xN) ou intermittente des GPT doit être investiguée

Sérologies : Ag HBs, anti-HCV, Ac anti-muscle lisse/ anti-noyau/ anti-LKM
Echo : pour éliminer tumeur/ patho des voies biliaires ou hépatovasculaire
Biopsie hépatique : nécessaire au diag et pour indication thérapeutique

(STEATO)-HEPATITES ALCOOLIQUES AIGUES

+++ sur foie stéatosique/ cirrhotique. La mortalité sans tt est de 35% à 1 mois et de 50% à 6 mois.

CLINIQUE, EVOLUTION, PRONOSTIC

Formes mineures (le + fréquent) : +- subfébrile, hépatomégalie parfois sensible
Formes modérées et sévères (association ++ à une cirrhose, toujours à rechercher) : +- idem, ictère non/peu prurigineux, ascite, encéphalopathie, rupture de varices œsophagiennes, hépatalgies, splénomégalie, tête de méduse, angiomes stellaires.
+- signes de dénutrition
L’aggravation dans les 10-15 premiers j, période la plus dangereuse, est la règle. Le pronostic à court terme est évalué par le score de Maddrey (temps de Quick et bili) L’évolution à long terme est mal connue mais la pré-existence d’une cirrhose est de mauvais pronostic (survie à 4ans des patients sans cirrhose = 60%, des patients avec cirrhose = 35%). En cas d’hépatite alcoolique sans cirrhose, 40% développeraient une cirrhose dans les 10 ans.

DIAGNOSTIC

Anamnèse et clinique
Biologie : les aN des tests hépatiques et bili peuvent être modérées +- aN d’alcoolisme chronique

· Signe évocateur : GOT / GPT > 2

Ponction-biopsie = diagnostic de certitude (biopsie transjugulaire si troubles de la coag importants)

TRAITEMENT

Arrêt définitif de l’alcool sous contrôle médical
Prise en charge immédiate de la dénutrition per os/ IV
En cas de cirrhose : 30-40 kcal/ kg de poids sec/j avec 1,2-1,5 g/ kg de poids sec/j de protéines +- vitamines
Prise en charge symptomatique d’une éventuelle insuffisance hépatique aiguë et des complications
Traitements dont l’efficacité est contestée :

· Corticoth 32 mg/j 1sem-1 mois (++ en cas d’encéphalopathie ou de score de Maddrey > 32)

· Insuline + glucagon en IV (maintien de la trophicité hépatique mais risque d’hypoglycémies sévères (surveillance pluriquotidienne)

Traitements dont aucune étude n’a jamais démontré l’efficacité : stéroïdes, colchicine, D-pénicillamine, dianidanol, PUT, anti-TNF-α,…
La greffe hépatique peut-être discutée en aigu malgré le non respect du critère de sevrage alcoolique depuis 6 mois. Elle devrait être pratiquée systématiquement pour les patients sevrés qui ne s’améliorent pas à distance de l’épisode aigu.

HEPATITES STEATOSIQUES NON ALCOOLIQUES (NASH)

Le passage d'une stéatose non alcoolique (++ obésité [80% des obèses seraient porteurs d'une simple stéatose, 20% d'une NASH] et dyslipidémies) vers une NASH est inconstante. Le mécanisme semble en être un excès de stress oxydatif (dysfonctionnement mitochondrial/ hyperexpression de TNFα,…) + insulinoR.

Risque d'évolution vers une cirrhose de 15%, vers un hépatocarcinome de 3%/ an. Toutes causes confondues, la mortalité à 10 ans serait (??) ~60% (dont 25% par cirrhose et 75% par origine CV) → une biopsie hépatique s'impose en cas de doute diag entre stéatose non alcoolique et NASH (implication pronostique et surveillance).

Facteurs déclenchants possibles : médocs (œstrogènes, amiodarone, perhexilline, nifédipine, tamoxifène, glucocorticoïdes), amaigrissement brutal (chir bariatrique !), nutrition parentérale, pullulation microbienne intestinale

Biol : élévation modérée des transaminases (GPT < 4xN) avec GPT > GOT (sauf en cas de cirrhose !!!), hyperTg et hypoHDL, diabète de type 2, ferritine svt augmentée +- augmentation fibrinogène/ CRP/ homocystéine/ microalbuminurie.

Il n'existe aucun traitement (utilisés mais n'ayant jamais démontré d'efficacité : hypolipémiants, metformine, anti-oxydants, anti-TNF-α) hormis la maîtrise des FR (obésité, hyperlipémie, diabète, HTA) et des complications. Envisager une greffe hépatique en cas de cirrhose décompensée/ d'hépatocarcinome.

HEPATITES AUTO-IMMUNES

= Hépatites chroniques multifactorielles caractérisées par la présence d’auto-Ac, une hypergammaglobulinémie polyclonale et une infiltration périportale lymphoplasmacytaire n’ayant pas d’autre cause. Maladies rares (0,7/100.000 hab/an). Les deux pics d’apparition sont 10-30 ans et 40-50 ans. 4F > 1H. Elles représentent 6% des hépatites chroniques.

A noter qu’il existe des "formes frontières" : association de maladies cholestatiques et d’hépatites auto-immunes, association HCV et HAI.

CLINIQUE ET EVOLUTION

Asthénie (85%), ictère (80%), hépatomégalie (80%), hépatalgies (50%).

Evolution par poussées successives, parfois spontanément résolutive, laissant une fibrose séquellaire risquant d’évoluer vers la cirrhose. 40% auront une cirrhose à 10 ans, avec un risque d’hépatocarcinome. Survie moyenne sous tt = 80% à 10 ans.

Rarement, les HAI peuvent sous présenter sous forme d’une hépatite aiguë (sub)-fulminante.

DIAGNOSTIC

Présence d’auto-Ac :

· L’HAI de type 1 = la plus fréquente → présence d’auto-Ac anti-muscles lisses à 95% +- Ac anti-nucléaires +- anti-SLA

· L’HAI de type 2 = la plus fréquente chez les moins de 20 ans → présence d’auto-Ac antimicrosomes de foie et reins (anti-LKM-1) +- et/ou anti-LCA.

Autres résultats de la biol : transaminases 5-10xN, hypergammaglobulinémie à prédominance d’IgG.
Biopsie

Cependant, 20-30% ne présentent pas ces auto-Ac → diagnostic sur base d’un score comprenant des critères cliniques (réponse au tt immunosuppresseur, sexe F, faible consommation d’alcool,…) et biologiques (ratio PAL/GPT, IgG, FAN, absence de marqueur viral,…).

TRAITEMENT

But = limiter l’activité de la maladie. Indications :

Forme fulminante → urgence
HAI subaiguë avec transaminases 5-10xN et gammaglobulines > 2xN
Clinique invalidante
Hépatite histologique modérée à sévère (nécrose en pont ou multilobaire)

Modalités :

Patiente âgée/ ostéoporotique/ diabète/ obésité/ HTA : bithérapie ++

· Prednis(ol)one 30mg/j avec décroissance sur 4 sem pour atteindre < 10 mg/j puis réduction de 2,5mg/sem + azathioprine (imuran) 50 mg/j

§ Maintien avec azathioprine 50 mg/j - 2mg/kg/j à maintenir 2 ans après rémission, arrêt sur 3-6 mois.

Jeunes femmes souhaitant une grossesse/ cytopénie : monothérapie ++

· Prenis(ol)one 60mg/j avec décroissance sur 4 sem pour atteindre < 20 mg/j puis réduction de 2,5mg/sem

§ Maintien avec azathioprine 50mg/j - 2mg/kg/j à maintenir 2 ans après rémission, arrêt sur 3-6 mois.

20% ne répondront pas → alternatives : ciclosporine, cyclophosphamide, 6-mercaptopurine, tacrolimus, mycophénolate mofétil,…

En cas d’HAI (sub)-fulminante corticorésistante ou de cirrhose avec complications sévères : greffe de foie.

HEPATITES BACTERIENNES

SECONDAIRES A UNE SEPTICEMIE OU UNE INFECTION SEVERE EXTRA-HEPATIQUE

Fréquent (sur endotoxines, médocs,… ++ au cours des septicémies et des infections pulmonaaires/ urologiques), mais modifie rarement le pronostic du patient. Les réelles insuffisances hépatiques s’observent généralement dans le cadre d’un MOF, elles nécessitent rarement un traitement propre, mais sont un marqueur de sévérité imposant la mise en place rapide d’une ABth.

Sont cependant susceptibles de provoquer de graves lésions hépatiques : Syndrome du choc toxique à Staph doré, Clostridium perfringens,…

ATTEINTE HEPATIQUE CIBLEE

Leptospirose, brucellose, mélitococcie, legionella pneumophila, shigellas, campylobacter, salmonelles, yersinia, syphilis, borrelia, rickettsioses, bartonella, chlamydia, mycoplasma,…

HEPATITES CRYPTOGENIQUES = D’ETIOLOGIE INDETERMINEE

Représenteraient de 3-30% des hépatites évoluées et de 7-14% des causes de greffes hépatiques. Hypothèses étiologiques : alcoolisme non avoué, stéatohépatite non alcoolique, dysimmunité aiguë, infection virale chronique et occulte.

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