Insuffisance (cortico)-surrénalienne, hypoaldostéronismes et syndromes adro-génitaux

INSUFFISANCE SURRENALIENNE IATROGENE

 

!!! représente la première cause d’insuffisance surrénalienne. Elle est secondaire à un traitement par glucocorticoïdes (asthme, BPCO, vasculites, greffes,…), +++ en cas de corticoïdes à longue demi-vie, traitement prolongé, à fortes doses, diminution brutale de la posologie.

 

D’autres médicaments sont susceptibles d’induire exceptionnellement (principalement en cas de pathologie hypophysaire pré-existante ou d’antécédent de corticothérapie de longue durée) une insuffisance surrénalienne : aminogluthémide, étomidate, kétoconazole, métopirone, suramine.

 

D’autres médicaments sont susceptibles de faire décompenser une insuffisance surrénalienne traitée : barbituriques, phénytoïne, rifampicine,… attention donc lorsqu’on traite une tuberculose chez un Addisonien.

 

L’insuffisance surrénalienne est évidemment la règle après surrénalectomie bilatérale.

 

INSUFFISANCE SURRENALIENNE PRIMAIRE = MALADIE D’ADDISON

 

GENERALITES

 

= insuffisance surrénalienne périphérique = hypocortisolisme d’origine surrénalienne résultant d’une destruction partielle ou complète des surrénales → déficit complet ou partiel de la sécrétion de gluco- et minéralocorticoïdes.

 

F > H, tous les âges. Rare (~5/100.000) mais potentiellement létale.

 

ETIOLOGIES

 

-        Causes auto-immunes (70%)

·       Dont la ½ dans le cadre de polyendocrinopathies auto-immunes, PEA de type 1 ou 2 (hypoparathyroïdie, candidosse cutanée, hypogonadisme, dysthyroïdies, diabète 1, diabète insipide, insuffisance hypophysaire) +- autres atteintes auto-immunes non endocriniennes (malabsorption, alopécie, anémie de Biermer, hépatite chronique, vitiligo, myasthénie, Sjögren).

-        Causes infectieuses (~25%) :

·       Tuberculose (~20%, en baisse)

§ à rechercher systématiquement !

·       HIV (~5%) (par infection opportuniste de la surrénale, ++CMV, par hémorragie surrénalienne secondaire à une thrombopénie sur HIV, tumeurs plus fréquentes,…)

·       Rares : histoplasmose, paracoccidioïdomycose, cryptococcose, blastomycose, syphilis)

-        Causes vasculaires : infarcissement massif sur hémorragie (stress, héparine, traumas,…) ou thrombose veineuse bilatérale

·       Tableau dominé par des douleurs abdominales avec défense +- N+/V+ à l’évolution peut être rapidement fatale (choc)

-        Causes néoplasiques :

·       Métastases surrénaliennes bilatérales. Elles sont très fréquentes dans de nombreux néos, mais seul 1/5 des patients atteints développeront une insuffisance surrénalienne (car elle nécessite une destruction > 90% du cortex surrénalien

-        Causes systémiques :

·       POEMS, sarcoïdose, amyloïdose,…

-        Formes congénitales (++ en post natal)

·       Hyperplasie congénitale des surrénales, hypoplasie congénitale des surrénales, adrénoleucodystrophie, adrénomyéloneuropathie, syndrome de résistance à l’ACTH, maladies mitochondriales

 

INSUFFISANCES SURRENALIENNES SECONDAIRES = INSUFFISANCES SURRENALIENNES CENTRALES

 

Secondaires à une atteinte congénitale/ acquise hypothalamique ou hypophysaire.

 

CLINIQUE

 

Varie selon le degré et de la complétude de l’atteinte (éventuelle préservation de la fonction minéralocorticoïde), de l’origine périphérique ou centrale, de son étiologie et des circonstances (++ majorée en cas de stress). La progression clinique est généralement lente (hormis quelques cas tels qu’un hémorragie bilatérale massive) et peu spécifique, le diagnostic est donc souvent fait à l’occasion d’un stress. En outre, la clinique est souvent plus frustre chez le sujet âgé à vigilance, effectuer plus rapidement des tests endocriniens !

 

CLINIQUE COMMUNE EN CAS D’EVOLUTION CHRONIQUE

 

Apparition insidieuse de :

-        DEG avec asthénie (100%) augmentant au cours de la journée

-        Anorexie et amaigrissement (100%)

-        Signes digestifs (90%) : N+, V+, constipations, douleurs abdominales, diarrhée.

·       Ils peuvent être au premier plan, mimant un abdomen chirurgical. Retenir « qu’il n’existe pas d’urgence abdominale jusqu’à preuve du contraire chez un addisonien »

-        Myalgies, arthralgies, douleurs erratiques

-        HypoTA systolique avec pincement différentiel, ne se démasquant parfois qu’à l’orthostatisme

-        Aménorrhée (1 femme sur 4), diminution de la pilosité sexuelle et troubles de la libido

-        Épisodes d’hypoglycémies

-         !! signes fréquents de dépression, voire de troubles psychotiques, pouvant induire en erreur

 

PARTICULARITES CLINIQUES DES INSUFFISANCES PRIMAIRES (ADDISON)

 

-        Mélanodermie (hyperpigmentation cutanéo-muqueuse [contrairement à l’hémochromatose limitée à la peau] secondaire à une augmentation de l’ACTH et MSH)

·       +++ au niveau des zones exposées au soleil, des plis, des zones de friction, des zones naturellement plus pigmentées (organes génitaux externes,…)

·       Peut passer pour un bronzage, mais a un aspect « sale », hétérogène

-        HypoTA  plus marquée (car le déficit en aldostérone est la règle)

 

PARTICULARITES CLINIQUES DES INSUFFISANCES SECONDAIRES (CENTRALES)

 

-        Dominées par l’asthénie, anorexie, amaigrissement +- hypogonadisme

-        Dépigmentation avec pâleur généralisée, pouvant être plus marquée au niveau des organes génitaux externes.

-        Présence variable de signes d’atteinte hypophysaire/ hypothalamique

 

CLINIQUE DE L’INSUFFISANCE SURRENALIENNE AIGUË

 

Survient suite à un stress (infection et choc septique, trauma, chirurgie, traitement mal conduit,…). Survient surtout dans le cadre d’insuffisances primaires (crise  addisonienne). Révèle l’insuffisance surrénalienne dans 25% des cas. Risque vital++, majeur en l’absence de traitement.

-        Risque majeur de choc hypovolémique (hypoTA, extrémités froides, pouls faible, filant et rapide, signes de déshydratation)

·        !! réagit mal aux amines pressives (vasoplégie liée à la carence en cortisol)

-        Signes digestifs intenses : d+, V+, diarrhée, rigidité abdominale. Peut mimer un abdomen chirurgical

-        Formes sévères : hyperthermie, troubles de la conscience jusqu’au coma

 

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

 

-        Pathologies musculaires

-        SIADH

-        Néphropathies avec pertes en sel

-        Pathologies digestives, en particulier le cancer gastrique

-        Intoxications aux métaux lourds

-        Anorexie mentale, troubles dépressifs, troubles psychotiques

-        Hyperparathyroïdie

-        Hémochromatose

 

BIOLOGIE DE BASE

 

-        Troubles électrolytiques, ++ en cas d’insuffisance aiguë

·       hypoNa, hyperK avec acidose, hyperCa (rare)

-        Glycémie à jeun en général dans la norme basse, hypos lors de jeûnes ou d’insuffisances aiguës

-        Anémie Nchrome Ncytaire modérée ou au contraire hémoconcentration (augmentation de Htc et hyperprotéinémie), neutropénie, hyper-réninémie possibles

 

IMAGERIE

 

Un CT abdominal peut révéler :

-        Des calcifications surrénaliennes (tuberculose)

-        Une atrophie surrénalienne bilatérale (rétraction corticale auto-immune, tuberculose ancienne)

-        Une hypertrophie surrénalienne bilatérale (tuberculose récente, hémorragie bilatérales)

-        Des tumeurs

 

DIAGNOSTIC D’UNE CRISE AIGUË D’INSUFFISANCE (CORTICO) -SURRENALIENNE

 

A suspecter sur base de la clinique, particulièrement dans un contexte de stress et en cas de non/mauvaise réponse du choc à l’administration d’amines pressives. La suspicion doit bien sûr être plus forte chez tout addisonien connu. Il faut immédiatement effectuer un prélèvement pour un dosage de cortisol et d’ACTH qui confirmeront ultérieurement le diagnostic. Le diagnostic provisoire pourra être affirmé sur base d’une bonne réponse à l’administration d’hydrocortisone à hautes doses.

DIAGNOSTIC D’INSUFFISANCE (CORTICO)-SURRENALIENNE CHRONIQUE

 

Suspicion clinique +- anomalies de la biol de base

Anamnèse

INSUFFISANCE SURRENALIENNE IATROGENE

Cortisolurie de 24h

Négatif

Positif

STOP

Dosages plasmatiques de cortisol et ACTH

Frustre

Cortisol < 50 ng/ml ACTH > 200 pg/ml

Cortisol < 50 ng/m  ACTH < 200 pg/ml

MALADIE D’ADDISON

Test au Synacthène

Test au CRF

Test Tbc Test HIV Ac anti-surrénales

Cortisol > 200 ng/ml

Cortisol < 200 ng/ml

INSUFFISANCE SURRENALIENNE FRUSTRE

STOP

Riposte en ACTH

Pas de riposte en ACTH

INSUFFISANCE SURRENALIENNE SECONDAIRE HYPOTHALAMIQUE

INSUFFISANCE SURRENALIENNE SECONDAIRE HYPOPHYSAIRE

Il faudra en outre doser l’aldostérone et la rénine ainsi que le DHEA pour évaluer d’éventuelles atteintes des fonctions minéralocorticoïde et androgénique

INSUFFISANCE SURRENALIENNE SECONDAIRE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CORTISOLURIE DE 24H

 

C’est l’examen de dépistage de choix. Cependant (++ en cas de forte présomption clinique), certains procèdent directement à un dosage de cortisol et ACTH plasmatiques basals, d’autres proposent directement à un test au synacthène.

 

CORTISOL ET ACTH PLASMATIQUES BASALS

 

Compte tenu des variations nycthémérales, ces dosages doivent impérativement être faits au réveil, entre 6 et 8h du matin.

 

TEST AU SYNACTHENE

 

Une cortisolémie basale normale peut cacher une insuffisance surrénalienne frustre (incapacité de répondre à une situation de stress) à on la démasque en administrant 250 µg IV/IM de synacthène (analogue ACTH) et en mesurant la cortisolémie (immédiatement après), une demi-heure et une heure plus tard. Si la cortisolémie ne dépasse pas 200 ng/ml, on diagnostique une insuffisance frustre. Ceci est bien sûr valable pour la maladie d’Addison, mais également pour les insuffisances primaires (car une carence prolongée en ACTH entraîne une certaine atrophie corticosurrénale et entrave sa capacité de réponse à l’ACTH).

 

TEST AU CRF (= CRH)

 

Permet théoriquement de différencier une origine hypophysaire d’une origine hypothalamique d’une insuffisance surrénalienne secondaire. Cependant, cette information a peu de conséquences pratiques immédiates et sera obtenue par un bilan étiologique. Son coût élevé et sa difficulté d’interprétation restreignent son utilisation.

 

TEST A LA METOPIRONE

 

Administration de 30mg/kg de métopirone à minuit à prélèvement à 8h du matin pour cortisolémie, de l’ACTH et du composé S plasmatique (11-désoxycortisol). A éviter en cas d’insuffisance surrénalienne cliniquement évidente (risque de précipiter une crise aiguë).

 

TEST D’HYPOGLYCEMIE INSULINIQUE

 

Faire des prélèvements veineux avant, puis 15, 30, 45, 60 et 90 minutes après injection de 0,15U/kg d’insuline à action rapide. Ce test ne peut être réalisé qu’en milieu hospitalier et la glycémie doit pouvoir être contrôlée. Il est contre-indiqué chez les personnes âgées, les cardiaques et épileptiques. Il ne doit pas être réalisé en cas d’insuffisance surrénalienne évidente (risque de crise aiguë). Positif si la cortisolémie est < 20µg/dL.

 

TRAITEMENTS

 

MESURES GENERALES

 

-        Information du patient : porter une carte signalant la pathologie, éviter le stress, apprentissage d’injections d’hydrocortisone en cas d’éloignement des structures de soins

-        Surveillance : toute la vie pour assurer la compliance, équilibrer le poids, surveiller les électrolytes (K+ !)

-        Mesures hygiéno-diététiques :

·       Éviter les facteurs de décompensation et les régimes hyposodés

·       Prévenir les infections

·       Traiter rapidement toute déshydratation et perte en sel ( !diarrhées, V+ !)

·       Adaptation du traitement avant tout stress prévisible (chirurgie)

 

TRAITEMENTS ETIOLOGIQUES

 

Présentent généralement peu d’intérêt, excepté :

-        En cas de maladie d’Addison tuberculeuse à le tt anti-tuberculeux précoce permet parfois de restituer le potentiel sécrétoire.

 

TRAITEMENTS SUPPLETIFS

 

1. En phase chronique

 

-        Hydrocortisone 20-30 mg/j en 2-3 x (ex : 2/3 le matin, 1/3 à midi)… à adapter selon l’évolution clinique

·       A adapter en cas de stress prévisible (x 2/3)

-        Palliation minéralocorticoïde parfois nécessaire en cas de maladie d’Addison : Fludrocortisone 25 à 150 µg/j

-        DHEA 50mg/j

·       Effet semble positif, mais peu d’études

·       Surveiller seins et prostate chez les patients âgés

 

1. En phase aiguë

 

!! URGENCE VITALE !! → tt au moindre doute !! Faire les dosages mais ne pas en attendre les résultats!

 

-        USI, mesures générales de tt de (pré)-choc avec réhydratation IV massive (NaCl 0,9% ou glucosé 5% supplémenté en NaCl, 3-4L/24h dont 1L dans la première ½ heure, mais interdiction initiale de KCl !!!) et correction des facteurs déclenchants éventuels

-        4 x 100mg (300 à 600mg) d’hydrocortisone IV/IM sur les premières 24h

·       Puis réduction progressives des doses jusqu’aux doses classiques (généralement sur 3j)

 

HYPOALDOSTERONISMES = DEFICITS ISOLES EN MINERALOCORTICOÏDES

 

Doit être évoqué devant toute hyperK+ persistante en l’absence de cause évidente (IR, prise de K+/ diurétiques d’épargne potassique).

 

HYPOALDOSTERONISME HYPORENINEMIQUE (= SECONDAIRE)

 

            Etiologies

 

-        IRC chronique

-        Néphropathie diabétique

-        LED, myélome, PEMS, Hiv

-        Iatrogène (effet transitoire ++) : AINS, béta-bloquants, IEC, cyclosporine

 

            Présentation

 

Tableau classique : hyperK chronique inexpliquée asymptomatique avec IR modérée, acidose métabolique hyperchlorémique modérée.

 

            Diagnostic

 

Biologie sanguine et urinaire : aldostérone basse, activité rénine plasmatique basse (++ après administration d’un diurétique de l’anse ou après orthostatisme du sujet pendant 3h)

 

HYPOALDOSTERONISME HYPERRENINEMIQUE (= PRIMAIRE)

 

            Etiologies

 

-        Congénitales (rare, autosomique récessif) : certains syndromes adro-génitaux (= déficits enzymatiques surrénaliens = hyperplasies congénitales des surrénales) à déclaration ++ dans l’enfance avec retard staturo-pondéral, syndrome de perte en sels, épisodes récurrents de déshydratation

-        Iatrogène : héparine, anticalciques, spironolactone, IEC, cyclosporine

-        Contexte d’affections sévères, très rarement sur métas surrénaliennes bilatérales

-        (si associé à d’autres troubles surrénaliens à cf insuffisances surrénaliennes)

 

            Diagnostic

 

Biologie sanguine et urinaire : aldostérone basse, augmentation de l’activité rénine plasmatique

 

TRAITEMENTS

 

-        Equilibrer kaliémie

-        Fludrocortisone 30-150 µg/j

 

SYNDROMES ADRO-GENITAUX = HYPERPLASIES CONGENITALES DES SURRENALES

 

= déficits enzymatiques surrénaliens autosomiques récessifs. Tout cas index doit entraîner une enquête familiale avec conseil génétique. Les déficits enzymatiques possibles sont nombreux, mais le déficit en 21-hydroxylase représente à lui seul ~95% des cas.

 

LE DEFICIT EN 21-HYDROXYLASE ~95%

 

Prévalence : 1/14500. → accumulation de 17-0H-progestérone conduisant à une augmentation de synthèse d'androgènes et un déficit de synthèse de cortisol (éventuellement compensé par une hyperplasie surrénalienne en cas de perte d'activité mineure).

 

Symptomatique uniquement en cas d'homozygotie, très nombreuses mutations → clinique et âge de déclaration très variable selon le degré de perte d'activité enzymatique : asymptomatique, hirsutisme, infertilité, aménorrhée, OMPK, clitoridomégalie, ambiguïté sexuelle, hyperK, insuffisance cortico-surrénalienne partielle/ complète,…

 

Le diagnostic est établi par le dosage de la 17-OH-progestérone après un test au synacthène (réponse explosive).

 

Le traitement dépendra de la sévérité du bloc enzymatique : hydrocortisone, androcur, aldactone, progestatifs séquentiels, prise en charge d'infertilité,…