Infections urinaires

Les infections de l'appareil urinaire représentent les infections les plus fréquentes après les infections de l'appareil respiratoire. Leur sex-ratio est de 30 femmes pour 1 homme (facteurs protecteurs masculins : urêtre plus long, propriétés bactériostatiques des sécrétions prostatiques,...) pour les jeunes et de 3 femmes pour 1 homme pour les patients âgés (diminution de la prépondérance féminine à mettre en rapport avec l'augmentation de prévalence des dysfonctions prostatiques).

La grande majorité des cas est constituée d'infections limitées à l'appareil urinaire "bas", habituellement d'évolution favorable sous traitement. Le challenge consiste à identifier les infections ayant gagné l'appareil urinaire "haut" (infection des reins - pyélonéphrite - ou de la prostate - prostatite) et compliquées ou à risque de complications (abcès, septicémies, insuffisances rénales,...) requérant une prise en charge intra-hospitalière. Toute infection urinaire chez un homme est par ailleurs, de règle, à considérer comme associée à une prostatite ou une pyélonéphrite.

Etiologies et physio-pathogénie

Agents pathogènes

• Escherichia Coli est la bactérie à l'origine de 60 à 90% des infections urinaires. Les antibiorésistances de cette bactérie en hausse (50% pour l'amoxicilline, 30% pour le cotrimoxazole, 20% pour l'amoxicilline-clavulanate, 8% pour les quinolones, 3% pour les fluoroquinolones,…), principalement du fait d'une utilisation irraisonnée des antibiotiques.
• Autres germes impliqués : staphylocoques saprophytes, proteus mirabilis, klebsiellas, entérocoques, ureaplasma urealyticum, candida, mycobacterium tuberculosis,…

Modes de contamination

• Voie ascendante : elle constitue le mécanisme habituel des infections communautaires. Elle implique généralement des germes digestifs uropathogènes.
• Voie hématogène (sur bactériémie/ septicémie) et lymphatique (très rare)
• Uniquement pour les prostatites : voie transrectale (infections généralement iatrogènes au décours de biopsies transrectales).

Facteurs de risque

Les infections urinaires sont rares lorsque les moyens de défenses physiologiques (flux urinaire, mictions urinaires complètes fréquentes, intrégrité de l'urothélium) sont intacts.

Différents facteurs de risque (favorisant l'ascenssion des micro-organismes depuis la flore ano-périnéale) sont à rechercher en cas d'infections fréquentes : certaines pratiques sexuelles (relations sexuelles fréquentes, partenaires multiples, rapports anaux sans protection, hygiène sexuelle déficiente), hygiène ano-périnéale déficiente ou pratique de douches vaginales, perturbations de la vidange vésicale (reflux urétéro-vésical, neuropathies végétatives), utlisation de diaphragme ou de spermicides (altération de la flore lactobacillaire commensale), ménopause (modification du pH et donc de la flore vaginale), dysfonctions prostatiques (propriétés bactériostatiques des sécrétions prostatiques), alitements prolongés, sondes urinaires, sondes JJ,...

Invasion des organes pleins (reins, prostate)

Les atteintes tissulaires ne résultent pas tant d'une action directe du germe mais de la réaction inflammatoire qu'il provoque (chémotactisme, dégradation de la matrice extra-cellulaire par les lymphocytes T, obstruction de microvaisseaux entraînant une ischémie, largage de radicaux libres par les macrophages). Une réaction immunologique systémique se développe ensuite. Enfin, le passage de germes dans la circulation générale est possible.

De règle, toute infection urinaire symptomatique chez un homme doit être considérée comme associée à une invasion tissulaire.

Clinique

Infections urinaires basses (cystites)

• Terme à réserver à la femme (association quasi-constante à une prostatite ou une attteinte rénale chez l'homme)
• Brûlures mictionnelles, pollakiurie, hématurie, éventuelle gêne ou douleur hypogastrique
• Absence de fièvre

Infections urinaires hautes (pyélonéphrites aiguës = PNA)

• Formes typiques
  • Femme 15-65 ans sans uropathie ni facteur de risque
  • Prodromes de cystite discrets (pollakiurie, mictalgie,…), parfois absents
  • Fièvre quasi constante, frissons, point costo-lombaire douloureux à la percussion, douleurs lombaires unilatérale à irradiation descendante vers les organes génitaux externes spontanées ou provoquées par la palpation, troubles digestifs (vomissements, diarrhée, ballonnement), dégradation de l'état général, asthénie
• Formes atypiques
  • Simple fébricule et simples lombalgies provoquées → toujours rechercher ces signes en cas de cystite
  • Signes digestifs au premier plan simulant un abdomen aigu
  • Clinique mimant une affection gynécologique
• Formes secondaires ou compliquées
  • La PNA idiopathique est exceptionnelle chez l'homme → rechercher un obstacle cervicoprostatique + doser PSA
  • Toute fièvre chez une personne âgée alitée impose la recherche d'une infection urinaire, particulièrement à risque de septicémie. Garder à l'esprit que chez ces patients une bactériurie isolée asymptomatique est fréquente... (ne pas rater une appendicite du fait de la présence isolée de bactéries dans les urines !)
  • Les diabétiques sont particulièrement à risque de PNA graves nécrosantes (PNA emphysémateuses = présence de gaz dans le parenchyme rénal, les cavités excrétrices ou les espaces péri-rénaux) pas toujours douloureuses, avec insuffisance rénale chronique séquellaire → à risque important de choc septique et faillite multi-systémique → toujours évaluer un transfert en Soins Intensifs pour ces patients
  • Les greffés rénaux sont à risque de PNA atypiques (fréquemment non douloureuses) majorant le risque de rejet → toujours suspecter une PNA en cas de plaintes urinaire, de plaintes abdominales ou de fièvre chez un greffé rénal
  • Toute notion de terrain prédisposant (malformations, notion de reflux,…) doit amener à traiter une PNA comme étant coompliquée

Prostatites

• Concerne principalement les hommes de 40 à 60 ans
• Fièvre souvent entre 39 et 40°C avec frissons, malaise général pseudo-grippal… parfois simple syndrome grippal dans les formes frustres
• Toucher rectal (utilité et inocuité dans un tel contexte contestées) : prostate douloureuse et œdématiée
• Brûlures urinaires, pollakiurie, impériosités et urines purulentes
• Eventuelle rétention complète (indication de cathé sus-pubien, pas de sondage car risque de bactériémie)
• Eventuelle orchi-épididymite associée

Examens complémentaires

Dans tous les cas

• Tigette urinaire et Examen Microscopique des Urines (EMU) mi-jet
  • Systématique avant antibiothérapie, sondage si nécessaire
  • Infection certaine si leucocyturie > 10^4/ ml (= > 10/ mm³) + bactériurie > 10^5 UFC/ ml

En cas de suspicion de PNA

• Hémocultures
  • Si nécessité d'une hospitalisation ou suspicion d'une forme compliquée
• Biologie : syndrome inflammatoire constants. Altération de la fonction rénale et coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) = PNA compliquée
• Uro-CT-scanner = imagerie GOLD STANDARD
  • Striations radiaires de la papille au cortex
  • Lésions unilatérales ou bilatérales, focales ou diffuses, œdème, hypertrophie ?
  • Calcul, calcifications, images gazeuses, foyers hémorragiques et/ ou inflammatoires, dilatation des cavités rénales, abcès, phlegmon ?
• Echographie : peu sensible pour le diagnostic, permet surtout d'éliminer des complications

En cas de suspicion de prostatite

• Hémocultures
• Biologie : syndrome inflammatoire constant, recherche de signes de gravité (CIVD, altération de la fonction rénale), augmentation transitoire du PSA
• Echographie de l'arbre urinaire avec sonde endorectale (calcifications, abcès?) +- UIV,…
  • A réaliser soit immédiatement en cas de suspicion de complication, sinon à distance

En cas de cystites récidivantes chez la femme

• Inspection du méat urétral
• UIV +- échographie +- cystoscopie

Prise en charge thérapeutique - Traitements

Cystite aiguë

• Au choix :
  • Fosfomycine 3 g, en une seule prise (à privilégier pour patients précarisés et/ ou peu compliants)
  • Ciprofloxacine 2 x 500 mg/ jour ou ofloxacine 200 mg 2 à 3 x/ jour durant 4j
• Prophylaxie à discuter en cas de cystites récidivantes (> 4 x/ an) :
  • Petite dose de furadantine au coucher 3 x/ semaine durant 6 mois à 1 an

Pyélonéphrite aiguë non compliquée

• De règle, prise en charge ambulatoire d'emblée ou après surveillance de quelques heures
• Hospitalisation à envisager si
  • Impossibilité d'assurer un apport hydrique ou une médication per os
  • Crainte d'incompliance ou mauvaises conditions socio-économiques
  • Doute diagnostic persistant
  • Dégradation de l'état général, fièvre importante, douleurs non contrôlées
  • Hypotension, hypothermie, crainte d'évolution vers un choc septique. Demander systématiquement un avis infectiologique ou intensiviste
• Antibiothérapie empirique 10 à 15 jours, au choix :
  • Ciprofloxacine 500 à 700 mg 2 x/ jour PO (si impossible, acquisition nosocomiale, signes de sepsis ou complications : 400mg 2 x/ jour IV ou augmentin 2 g 3 x/ jour  IV)
  • Levofloxacine 500 mg/ jour PO (ou IV)
  • Ofloxacine 200 mg 2 à 3 x/ jour PO (ou IV)
  • Cefotaxime 1 g 3x/ jour IV
  • Ceftriaxone 1 à 2 g/ jour IV
• Contrôle EMU :
  • A 48-72 heures en l'absence d'amélioration
  • Sinon 1 semaine après la fin des antibiotiques
• Uro-CT-scanner après 72 heures d'un traitement bien conduit en cas de fièvre persistante et d'absence d'amélioration ou de crises récidivantes (obstruction, abcès,… ?)

Pyélonéphrites compliquées

• Antibiothérapie IV prolongée
• PNA emphysémateuse → transfert en soins intensifs, antibiothérapie, drainage percutané puis évaluer opportunité d'une néphrectomie de sauvetage (si > 2 dysfonctions organiques ou signes de choc)

Prostatites

• Antibiothérapie identique à celle d'une PNA, mais durant 3 à 6 semaines
• Echographie de l'arbre urinaire avec sonde endo-rectale à distance de l'épisode aigu ou en cas d'échec thérapeutique

Auteur(s)

Dr Shanan Khairi, MD