Infections respiratoires basses
Elles regroupent différentes entités de pronostic et traitements très différents :
- Bronchites infectieuses aiguës = infection de bronches saines +- trachée (+- bronchioles). Très fréquentes. Le plus svt virales, d'évolution toujours bénigne et ne nécessitant pas d'AB en l'absence de décompensation d'une patho chronique associée/ d'immunodépression/ de persistance d'une expecto purulente > 7j
- Surinfections de bronchopathies chroniques = fréquentes, concernent principalement la BPCO (~40-60% des décompensations de BPCO ont pour origine une surinfection) et l'asthme. Virales ou bactériennes, potentiellement graves, leur pronostic dépend principalement de la sévérité de la bronchopathie chronique sous-jacente et des co-morbidités.
- Pneumopathies infectieuses aiguës = infections des alvéoles pulmonaires, le plus svt localisée. Fréquentes, elles sont généralement d'origine bactérienne, sont potentiellement graves et nécessitent toujours une ABth.
- Surinfection d'une bronchectasie = infection aiguë survenant sur des bronches déformées, fréquemment siège d'une inflammation et d'une colonisation bactérienne chronique
- Suppurations pulmonaires collectées = regroupent les abcès pulmonaires (suppuration collectée non tuberculeuse dans une cavité néoformée par le processus infectieux aigu) et les suppurations survenants dans une cavité préexistante (post-Tbc, bulle, cancer,…). Rares.
- Pleurésies purulentes = germes dans un épanchement liquidien. Rares mais souvent sévères, elles compliquent le plus svt une pneumopathie aiguë
CONDUITE FACE A TOUTE SUSPICION D'INFECTION RESPIRATOIRE BASSE
1/ Une telle infection est à suspecter devant l'association :
- D'au moins un signe d'atteinte du tractus respiratoire bas : toux/ expectorations/ dyspnée/ râles bronchiques/ foyer de crépitants/…
- D'au moins un signe systémique : fièvre/ frissons/ malaise général/ myalgies/ DEG/ troubles digestifs/ céphalées/…
2/ Estimer le degré de gravité et les FR/ de mauvais pronostic :
- Signes de défaillance respi (polypnée, cyanose, tirage,…)/ hémodynamique (tachycardie, chute de TA) et autres signes de choc/ troubles de la conscience,…
- FR : immunodépression, > 60 ans, institutionnalisé, BPCO, néoplasie, cardiopathie, pathos neuro/ rénale/…
3/ Définir cliniquement le type d'infection :
- Bronchite aiguë : ++ toux (++ sèche durant les 1ers j… l'évolution vers des expectos muco-purulentes n'est pas corrélée à une origine bactérienne !) parfois précédée d'une infection respiratoire haute + état général conservé +- t° inconstante et peu élevée +- gêne/ brûlure rétrosternale
- Surinfection d'une bronchopathie chronique : antécédents, notion d'une aggravation brutale d'une toux/ expectos/ dyspnée chronique
- Pneumopathie aiguë : ++ t°, tachycardie, polypnée > 25/min, douleur thoracique (++ de type pariétale localisée d'apparition brutale), toux rapidement productive, absence de notion d'une infection récente des VAS, DEG, impression subjective de gravité, foyer de crépitants
· A suspecter d'office chez les personnes âgées/ vivant en institution/ avec une importante co-morbidité/ immunodéprimé
- Evoquer une tuberculose si : présence de signes systémiques (fébricule, perte de poids, sudations nocturnes, DEG,…) ou de toux chronique, public à risque, contact avec un malade Tbc, voyage dans une région endémique, pneumonie répondant mal à l'ABth, RX suggestive.
4/ Ssi suspicion de pneumopathie aiguë, réaliser les examens suivants :
- RX thorax → confirme ou infirme le diag (infiltrats parenchymateux d'apparence très variable), rarement normale initialement
- Biol standard : hyperleucocytose avec PNN prédominants et CRP augmentée (+- d-dimères et sérologies [mycoplasma pneumoniae, legionella sp, chlamydia pneumoniae])
- + gazo + hémocs 2x + expectos (très mauvais rendement, svt trompeur…) +- LBA
- !! en cas de suspicion de pneumopathie d'inhalation (V+, fausses déglutitions,…) → faire systématiquement : bronchospcopie avec prélèvements bactério, bronchoaspiration, recherche de corps étrangers. Si supsicion de Tbc → isolement + expectos avec coloration auramine + intradermo
BRONCHITES INFECTIEUSES AIGUËS
D'origine virale dans 80-90% des cas, les bactéries rarement en cause sont le plus svt : mycoplasma pneumoniae, chlamydia pneumoniae et bordetella pertussis. L'évolution spontanée est toujours favorable, généralement en qq j pour les signes généraux et 8-10j pour la toux (plus rarement jusqu'à quelques mois, ++ en cas d'exposition à des irritants).
En l'absence de complication aucun bilan ni traitement n'est nécessaire chez l'immuno-compétent (hormi symptomatique : paracétamol, antitussifs et mucolytiques ?) ! Cependant :
- Il est licite d'envisager la precription d'un macrolide ou d'une cycline en cas de persistance d'expectorations purulentes > 7j
- La répétition d'une forme bronchospastique (présence de sibilants) doit faire rechercher une hyperréactivité bronchique sous-jacente.
- La répétition à qq sem/ mois d'intervalles doit faire rechercher des FR (tabac, irritants professionnels) et faire réaliser un bilan (minimum = RX thorax) pour exclure une patho sous-jacente (tumeur, corps étranger, bronchectasie,…).
- La place des AB n'est pas codifiée pour les bronchites entraînant la décompensation d'une co-morbidité (hormi les bronchopathies chroniques) → au cas par cas selon la probabilité d'une origine bactérienne, la gravité de la co-morbidité et l'état clinique.
SURINFECTIONS BRONCHIQUES DE BRONCHOPATHIES CHRONIQUES
Cf BPCO et Asthme
PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES AIGUËS
6ème cause de décès (1ère cause infectieuse) dans les pays développés. Mortalité de 10-20% pour les pneumonies nécessitant une hospitalisation, de 5% pour celles ttées en ambulatoire. L'étiologie est le plus svt bactérienne chez l'adulte, ce qui justifie une ABth systématique. Germes les plus fréquents : pneumocoque dans la majorité des cas, mycoplasma pneumoniae (1er germe chez le jeune adulte), legionella pneumophila, chlamydia pneumoniae, haemophilus influenzae, staph doré, moraxella catarrhalis, bactéries anaérobies, entérobactéries (++ personnes âgées). Plus rarement (++ en cas de pneumopathie chronique sous-jacente) on pourra retrouver pseudomonas aeruginosa et d'autres bacilles GN. Les virus sont rarement dangereux chez l'adulte (sauf : influenza, SRAS).
Hormis les formes typiques, on distingue les pneumonies atypiques dues à mycoplasma pneumoniae (évolution plus progressive, fréquemment associées à un tableau pseudo-grippal, ++ adulte jeune → traitement par cyclines/ macrolides/ fluoroquinolones), chlamydia pneumoniae (même type de tableau progressif) et legionella pneumophila (symptomatologie variable pouvant être dominée par une diarrhée, ++ âge moyen, ++ BPCO/ alcoolisme/ immunodéprimés)
La fièvre est le critère évolutif le plus fiable : sa persistance au-delà de 3j d'ABth doit faire évoquer une résistance, une complication (épanchement pleural, abcédation,…) ou un événement intercurrent (TVP, phlébite superficielle sur perfusion,…).
La survenue d'une pleurésie est fréquente (25%) mais elle n'est purulente, nécessitant un tt spécifique (drainage, lavage, ABth prolongée), que dans < 5% des cas.
CRITERES D'HOSPITALISATION :
Envisager hospit si présence d'un seul de ces facteurs :
- Comorbidités : > 60 ans, BPCO, mucoviscidose, bronchectasies, IRC, diabète, insuffisance cardiaque, hépatopathie chronique, hospit endéans l'année, existence d'une macro-aspiration, trouble cognitif/ de la conscience, status post-splénectomie, alcoolisme, malnutrition
- Signes de gravité : RR > 30/min, TAs < 90mmHg, TAd < 60mmHg, t° < 35°C ou > 40°C, foyer extrapulmonaire (méningite, arthrite,…), altération de la vigilance
- Examens complémentaires : GB < 4000 ou > 30000/mm³, PaO2 < 60 mmHg ou PaCO2 > 50mmHg, créat > 1,2mg/dl, urée > 40mg/dl, Htc < 30%, Hb < 9g/dl, acidose métabolique, diminution des Pq, lactates > 2, altérations RX étendues (épanchement, abcédation, infiltrat dépassant 1 lobe)
- Facteurs socio-économiques : incapacité d'assumer ses soins/ compliance douteuse/ entourage insuffisant
CRITERES D'HOSPITALISATION EN USI :
A l'USI/ labo de choc direct si un de ces critères : RR > 30/min, PaO2 /Fi02 < 250, PaCO2 > 50 mmHg, diurèse < 80ml/4h, atteinte de plus d'1 lobe, abcédation, état de choc, nécessité de vasopresseurs, nécessité d'intubation, extension des lésions RX de > 50% à 48h.
TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE EMPIRIQUE D'UNE PNEUMONIE COMMUNAUTAIRE :
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CAP 1 = ambulant sans comorbidité |
CAP 2 = ambulant + comorbidité (sans signe de gravité)/ refusant l'hospit |
CAP 3 = devant être hospitalisé |
CAP 4 = devant être admis à l'USI |
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Amoxicilline 3x1g/j PO 7-14j |
Amoxicilline/clavulanate 3x875/125mg/j PO ou si allergie mineure : céfuroxime-axétil 3x500mg/j PO / majeure : moxifloxacine 400mg/j |
Amoxicilline/clavulanate 4x1g/j IV ou si allergie mineure : céfuroxime 3x1,5g/j IV / majeure : moxifloxacine |
Idem CAP 3 + Clarithromycine 2x500mg/j IV Relais oral à 48h d'apyrexie |
NB : effet démontré de l'ajout de la clarithromycine (biclar) durant les premières 48h = diminution de la mortalité (sur supposé effet anti-inflammatoire) → à ajouter en cas de sepsis sévère.
TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE D'UNE PNEUMONIE NOSOCOMIALE (développée à > 48h d'hospit) :
En cas de nécessité d'un tt empirique, on choisira :
- Si < 7j et pas d'ABth préalable : amoxicilline-clavulanate ou cefuroxime / moxifloxacine si allergie pen
- Si < 7j et ABth préalable OU > 7j et pas d'ABth préalable : ceftriaxone (rocephine) 1x2g/j IV / si allergie pen ou fausse déglut ou suspicion pseudomonas (colonisation connue, VEMS < 30%, hospit récente,…) : piperacilline-tazoctam (tazocin) 4x4g/j IV
· Si allergie pen IgE médiée : ciprofloxacine 3x500mg/j IV
- Si > 7j et ABth préalable : meropenem (meronem) 3x1g IV ou ceftazidim (glazidim) 3x2g IV
· +- amikacine (amukin) 15 mg/kg 1x/j IV
· Si allergie pen IgE médiée : ciprofloxacine 3x500mg/j IV
- pronostic vital menacé : bétalactamine + aminoside + glycopeptide
- Si cible = bacile gram négatif : bétalactamine + aminoside / fluoroquinolone ou aminoside + flluoroquinolone
- Si cible = staphylocoque : glycopeptide + aminoside
TUBERCULOSE
Cf Tuberculose
SURINFECTION D'UNE BRONCHECTASIE
Cf bronchectasies