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Infections nosocomiales

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Sommaire

1.    Aspects épidémiologiques

Les infections nosocomiales (du grec nosos, maladie et komein, soigner, qui forment le mot nosokomeion, hôpital) sont, par définition, les infections acquises à l’hôpital. On considère généralement que toute infection dont les signes cliniques se développent 48 heures ou plus après l’admission à l’hôpital et qui n’était pas en incubation à l’admission est une infection nosocomiale. L’évolution des soins de santé est caractérisée par une réduction très importante des durées de séjours à l’hôpital et l’apparition d’un gros secteur de soins à l’extérieur de l’hôpital (maison de repos et de soins, soins à domicile, …). On utilise dès lors également couramment le terme d’infections associées aux soins pour regrouper l’ensemble de ces infections (healthcare associated infections).

On trouve sous ce terme à la fois des infections directement liées à l’acte médical (ex infection de plaie chirurgicale), des infections liées au séjour hospitalier et aux soins (ex diarrhée à Clostridium), des infections liées à des fonctions de support de l’hôpital (ex intoxication alimentaire suite à une contamination au niveau de la cuisine), des infections transmises par le personnel (ex grippe) et des infections importées par des visiteurs (ex grippe, tuberculose).

Quatre sources directement associées aux actes médicaux ou de soins regroupent ensemble 80% des infections nosocomiales :

  • la source urinaire (la plus fréquente) : associée notamment à toutes les manipulations des voies urinaires, en ce y compris le sondage urétral,
  • les infections de cathéters, essentiellement des septicémies, reprise dans la terminologie anglo-saxonne sous le terme de primary bacteremia, septicémie primaire car sans organe à la source,
  • les infections de site opératoire,
  • les infections respiratoires, parmi lesquelles les pneumonies associées à la ventilation mécanique représentent la première cause d’infections en soins intensifs.

 

On estime en Belgique le nombre d’infections nosocomiales à environ 125.000/an, et leur incidence à 5-10% des admissions. Leur mortalité attribuable est estimée à 2500 – 3000 décès par an. Leur coût est estimé entre 200 et 400 millions € par an. Cette mortalité, la morbidité associée et le caractère partiellement évitable de ces infections justifient les stratégies de prévention en place dans les institutions de soins et de santé.

 

Facteurs de risque d’acquisition d’une infection nosocomiale

 

  • facteurs inhérents au patient : âge, état nutritionnel, état immunitaire, comorbidités (diabète, insuffisance rénale, hépatique, ….)
  • facteurs inhérents à la prise en charge médicale et aux traitements nécessaires : immunosuppression médicamenteuse, agressivité thérapeutique (chirurgie, chimiothérapie,…).
  • facteurs liés à la qualité des soins et techniques, souvent multifactoriels (formation, encadrement, charge de travail, expérience, matériel, …)

Microorganismes impliqués

  • flore endogène du patient : la plus fréquemment isolées pour des interventions touchant à des régions largement colonisées (ex infection en chirurgie abdominale).
  • flore exogène : transmise par les soignants ou l’environnement, au départ d’un réservoir qui peut être le soignant, un autre patient (infections croisées) ou l’environnement.

Tous les microorganismes capables de causer une infection sont capables de mettre à profit les facteurs évoqués ci-dessus pour causer une infection nosocomiale. De surcroit, l’hôpital cumule les risques communautaires (ex épidémie de grippe) + les risques spécifiques à l’activité hospitalière.

La toute grande majorité des infections nosocomiales sont dues à des bactéries, mais on peut également avoir des infections virales (ex hépatite C en dialyse, RSV en pédiatrie, norovirus en gériatrie, …), des infections à mycobactéries (tuberculose, mycobactéries atypiques), fungiques, ou parasitaires (moins fréquentes).

Les microorganismes résistants posent un défi particulièrement difficile à relever au vu des limitations dans les possibilités thérapeutiques dont ils sont responsables. C’est la raison pour laquelle les mesures de prévention de leur transmission sont beaucoup plus strictes que celles mises en place pour leur équivalents « sauvages » (ex : MRSA versus MSSA). Ces souches font également l’objet de programmes de surveillance très rigoureux. La surveillance des germes résistant induit cependant un biais : il est difficile de mesurer avec exactitude la place relative de la transmission de germes résistants par rapport à celle de souches non résistantes, car, sans recours à la biologie moléculaire, il n’est en général pas possible de mettre en évidence une transmission à bas bruit de souches dont le phénotype antibiotique est banal. Elles sont pourtant potentiellement tout autant responsables d’infections croisées.

Mode de transmission des microorganismes

Seules les situations associées à la particularité des soins de santé et rencontrées dans nos régions sont évoquées ici.[1]

Transmission interhumaine

 

Les microorganismes peuvent se transmettre essentiellement par trois voies : le contact (direct ou indirect), les gouttelettes (dropletborne) et la voie aérienne (airborne). Chaque microorganisme utilise un ou plusieurs de ces modes de transmission pour passer d’un individu à un autre individu. Le mode de transmission des différents microorganismes dépend de leur nature, des sites qu’ils colonisent préférentiellement, etc. Une très abondante littérature a permis de déterminer pour chacun ses modes de transmission préférentiels.

 

Transmission par contact

Nécessite un contact direct entre l’individu source et le récepteur potentiel. La source est le plus souvent un patient, mais peut-être également un membre du personnel, voire un visiteur. A l’occasion d’un premier contact, le porteur va transmettre l’agent infectieux au membre du personnel qui devient porteur transitoire et peut à son tour déposer le microorganisme chez un autre patient. On parle là d’une transmission horizontale de patient à patient. Transmission extrêmement fréquente à l’hôpital. Rarement, le personnel peut passer du statut de porteur transitoire à celui de porteur chronique et devenir un disséminateur du microorganisme concerné (ex MRSA).

La transmission peut être indirecte et passer par un objet circulant de patient à patient sans subir de décontamination correcte (garrot, stéthoscope, sonde d’échographie, …).

Microorganismes principaux se transmettant par contact : les staphylocoques dorés (dont le MRSA !), les bacilles à Gram négatif (entérobactéries, P aeruginosa, …), les agents entéropathogènes tels que C difficile (dont les spores peuvent contaminer longtemps l’environnement et infecter le résident qui va occuper la chambre après le départ du patient source) ou Salmonella, le rotavirus, le RSV, également gale et poux, etc. La grande majorité des microorganismes posant des défis majeurs en termes de résistance aux antibiotiques se transmettent par contact.

Selon les cas, le patient devient colonisé (isolement du microorganisme dans un site, mais pas de signes cliniques) ou infecté (le patient développe rapidement ou plusieurs jours voire mois plus tard les signes cliniques d’une infection : infection de plaie, de cathéter, urinaire, pneumonie, …).

Transmission par gouttelettes (droplets)

Ce mode de transmission concerne essentiellement les agents infectieux résidant dans l’oropharynx. A l’occasion d’un effort de toux, le patient émet des particules relativement grosses (taille supérieure à 5 microns) qui vont atteindre les muqueuses ou les mains d’un autre individu (qui s’inoculera ensuite l’agent au niveau des muqueuses). Ces grosses particules se déposent à une distance maximale d’environ 1,5 mètre. Le risque de transmission directe s’éteint donc au-delà de cette distance.

Microorganismes principaux concernés : virus influenza, parainfluenza, méningocoque, pneumocoque, strepto b-hémolytique du groupe A, coqueluche, etc.

Transmission aérienne (ou aérogène ou airborne)

Les microorganismes sont capables de résister à la dessiccation des grosses gouttelettes quand elles se transforment en droplet nuclei (particules < 5 microns). Ces droplet nuclei peuvent rester en suspension beaucoup plus longtemps et se déplacer sur de longues distances. De surcroît, leur taille rend possible leur inhalation jusqu’aux alvéoles pulmonaires.

Microorganismes principaux concernés : Mycobacterium tuberculosis, virus rougeoleux et herpes zoster virus (quand atteinte respiratoire, c’est à dire varicelle ou zona largement disséminé). La capacité à se transmettre par les droplet nuclei explique pourquoi rougeole et varicelle sont infiniment plus contagieuses que d’autres maladies d’enfance.

Mode de transmission des microorganismes principaux rencontrés à l’hôpital

contact

gouttelettes

aérien

bacilles à Gram négatifs

streptocoque b-hemol A

Herpes simplex, HZV

 

virus influenza

herpes simplex, HZV

streptocoque b-hemol A

adenovirus, rhinovirus

oreillons, rubéole

parvovirus B19

tuberculose pulmonaire ou laryngée active

 

Remarque : certains microorganismes peuvent se transmettre par plusieurs voies (ex herpes zoster).

Transmission environnementale

L’environnement peut être une source de contamination : alimentation (Salmonella, …), eau de distribution ou destinée à la boisson (mycobactéries atypiques, Pseudomonas aeruginosa, ….), eau chaude sanitaire (aérosolisation de Legionella pneumophila), poussières du bâtiment (risque aspergillaire). Ces risques réels sont de moindre ampleur en termes de nombre de patients concernés mais justifient des investissements majeurs de prévention. La sécurité alimentaire étant très largement garantie à l’hôpital, les risques environnementaux concernent actuellement essentiellement les malades immunodéprimés pour des risques non alimentaires.

 

2.    Enjeu et méthodes de prévention

 

On estime qu’environ 30 % des infections nosocomiales sont évitables (et probablement plus encore pour certaines d’entre-elles comme les infections sur cathéters).

Les stratégies de prévention

Ces stratégies reposent sur un ensemble de procédures de prévention visant à prévenir :

  • la transmission d’agents infectieux,
  • la survenue des infections.

Il s’agit de deux axes complémentaires destinés à l’ensemble des patients et détaillés ci-dessous. En outre, pour faire face à des risques particuliers, un grand nombre de mesures spécifiques sont déployées pour chacune des populations particulièrement sensibles (grands prématurés, soins intensifs, grands immunodéprimés, etc.). Elles ne seront pas abordées ici.

A noter que de façon imminente le degré d’observance aux mesures de prévention (indicateur de process) et les taux d’infection (indicateur d’outcome) seront à la fois utilisés comme indicateurs de la qualité des soins, peu ou prou rendus accessibles au grand public, et peu ou prou utilisés dans les critères de financement des institutions de soins par les pouvoirs publics. Cette situation est déjà présente dans plusieurs des pays qui nous entourent. La tendance actuelle est en effet de faire supporter à l’institution prestataire plutôt qu’à la collectivité le poids financier de la non-qualité ayant contribué à l’infection. Enfin, les infections nosocomiales sont régulièrement et à très juste titre à l’origine de demande de réparation des patients qui en sont les victimes. La responsabilité de l’hôpital et/ou des prestataires fait l’objet souvent de longues discussions (liées au fait que nombre d’infections ne sont pas évitables). La création récente du Fonds d’indemnisation des accidents médicaux permet désormais d’indemniser des patients même en l’absence de faute imputable aux prestataires ou à l’hôpital quand les conséquences de l’infection atteignent un niveau important (handicap, décès, …).

Les structures et fonctions impliquées dans la prévention

A l’hôpital, un cadre légal attribue des missions précises aux différents acteurs que sont le médecin-chef, le directeur du département infirmier, le comité d’hygiène et une équipe opérationnelle d’hygiène qui regroupe médecins et infirmiers hygiénistes. Cette équipe est responsable des aspects opérationnels de la lutte contre les infections nosocomiales (stratégie de prévention, programmes de surveillance, …). Les lignes hiérarchiques sont, elles, responsables de faire appliquer les différentes mesures par leurs équipes respectives.

Dans les MRS, à défaut d’une équipe d’hygiène dédicacée, c’est le médecin coordinateur (choisi parmi les médecins qui suivent des patients dans la MRS) qui assume la fonction de coordination des mesures de prévention et de surveillance.

Des structures régionales et fédérales jouent également un rôle et peuvent intervenir si elles estiment qu’un hôpital ou une MRS ne satisfont pas aux attendus en termes d’hygiène (c’est un des rôles de l’Inspection d’hygiène).

3.    Dimension systémique de la prévention des infections

Le système des soins de santé est un système extrêmement complexe, avec de multiples intervenants qui agissent en même temps ou en séquence autour d’un patient, et dont l’activité repose sur de nombreuses fonctions de support. L’hôpital est un des maillons de cette chaine, le plus complexe, et celui dont l’activité est la plus génératrice d’infections, mais il n’est pas le seul. Beaucoup d’activités de soins ont lieu dans les maisons de repose et de soins (MRS), ou dans le cadre de soins à domicile. Des actes invasifs sont réalisés dans des polycliniques ou au sein du cabinet du médecin, du dentiste ou de paramédicaux.

Il est très important de considérer la prévention des infections associées aux soins dans une vision large et systémique qui dépasse la simple relation médecin-patient. Il est donc fondamental d’adapter le comportement médical à cette réalité. Le corps médical apparaît cependant encore souvent peu conscientisé à cette réalité et éprouve des difficultés à percevoir cette réalité systémique. Cette difficulté est probablement liée en partie à la réalité sociologique de l’hôpital et au faite que l’approche préventive se perçoit mieux dans la vision « care » que « cure »[2] et reste donc encore aujourd’hui mieux perçue par le personnel infirmier que le personnel médical. C’est aux médecins pourtant que revient la responsabilité de toujours considérer les risques infectieux propres à leur pratique et de mettre en œuvre les mesures de prévention adéquates !

Illustration de la complexité de la prévention et de l’importance de l’intégrer dans une approche systémique

D’après les données les plus récentes de la littérature, la réalisation d’une intervention de placement de prothèse de hanche doit idéalement s’accompagner de l’éradication préalable de tout portage de S aureus (sensible ou résistant à la methicilline). La situation idéale est reprise dans la colonne de droite, la réalité actuelle de beaucoup d’institutions est reprise dans la colonne de gauche.

 

La réalité

L’idéal

RDV en consultation chez le chirurgien qui va fixer la date opératoire

consultation

Consultation

Réalisation d’un frottis de recherche S aureus

Envoi éventuel chez anesthésiste en préopératoire

+

+

Réalisation d’examens pre-opératoires (ECG, thorax,…)

+

+

Validation des résultats

+

+

 

On peut fixer la date opératoire !

???????

 

 

Réalisation du frottis (qui ? quand ?) puis

48 heures de culture

 

 

Prise de connaissance du résultat (qui ? quand ?)

 

 

Prescription de la décontamination au patient (qui ? quand ?) et remise de la prescription (quand ?)

 

 

Application de la décontamination par un patient

(quand ?)

 

 

Vérification de l’efficacité : nouveau frottis (qui ? quand ? où ?)

 

 

48 heures de culture

 

 

Prise de connaissance du résultat (qui ? quand ? où ?)

 

 

GO no GO pour salle d’opération

 

Intervention chirurgicale

'Intervention'chirurgicale

Dans cet exemple, il y a ajout de 7 étapes à insérer dans le trajet du patient pour garantir l’optimalisation de la prise en charge du risque infectieux. Ces étapes vont nécessiter la collaboration du chirurgien, de l’anesthésiste, du microbiologiste, des infirmières, éventuellement du médecin traitant, la compliance du patient, ……

Ceci illustre l’importance de l’intégration de la gestion du risque infectieux dans la dynamique de l’itinéraire du patient et de sa prise en charge successive par de nombreux intervenants. Cette dynamique est opérationnalisée dans les hôpitaux (mais également plus largement dans les circuits transmuraux traversant les soins à domicile, l’hôpital, les MRS etc.) sous les concepts de trajets de soins et itinéraires cliniques, outils visant à l’efficience de la prise en charge.

4.    La prévention des infections associées aux soins de santé

Commentaire préalable

Il est de la responsabilité de tous les acteurs de la santé, et en particulier de ceux qui interviennent directement auprès des patients d’intégrer dans leur pratique professionnelle la prévention du risque infectieux et d’adopter à tout moment les attitudes qui permettent de réduire ce risque au maximum. Primum non nocere  est dans ce champ de l’activité médicale un précepte d’une pertinence aigüe.

Tout le personnel hospitalier est déontologiquement et réglementairement tenu de respecter et faire respecter scrupuleusement l’ensemble des mesures de prévention.

Il en va donc bien entendu de même pour les étudiants et ce, dès votre premier jour de stage !

 

Le corps médical donne encore trop souvent l’image d’un manque de prise de conscience des risques infectieux et d’un manque d’appropriation des stratégies de prévention. Parions que la génération montante comblera efficacement ce déficit.

On peut regrouper les mesures de prévention en 4 catégories :

  • les mesures assurant la prévention de la transmission interhumaine de microorganismes,
  • les mesures assurant la décontamination, désinfection et stérilisation du matériel,
  • les mesures assurant la prévention des risques environnementaux,
  • les mesures de prévention spécifiquement orientées sur certains types d’actes médicaux ou de soins.

A ces 4 catégories s’ajoutent des mesures particulières destinées à maitriser les épidémies d’infections nosocomiales (voir plus loin).

Prévention de la transmission interhumaine des microorganismes

Les précautions standards

Les précautions standards ont pour objectif de réduire au maximum la transmission des micro-organismes infectieux dans l’activité normale des soins, de toute source identifiée ou non identifiée, indépendamment de tout diagnostic, et pour tout patient. Elles visent à la fois à protéger le personnel soignant et les patients.

Les précautions standards sont définies comme telles dans la mesure où elles sont requises pour la prise en charge de tout patient, quel que soit les éléments connus par l’anamnèse, les examens physiques ou les résultats de laboratoire.

Elles comportent :

  • l’hygiène des mains,
  • le port de gants, blouses, masques lors de contacts au cours desquels existent un risque de projection,
  • la manipulation prudente des objets piquants et tranchants et leur évacuation sécurisée,
  • l’hygiène de la toux pour les patients et les membres du personnel,
  • les safe injection practices,
  • le port du masque lors de l’injection intrathécale.

Ces précautions standards représentent le socle sur lequel vont s’appuyer les autres stratégies de prévention à l’hôpital.

Risque de contamination par accident d’exposition au sang

Les précautions standards visent notamment à protéger le personnel des risques infectieux liés aux bloodborne pathogens. La liste en est longue, mais les trois principaux qui concernent l’activité clinique en Belgique sont repris ci-dessous avec la prévalence de la maladie estimée dans la population et le taux de contamination estimé lors d’une exposition percutanée chez du personnel non immunisé.

Risque de séroconversion lors d’un accident d’exposition au sang

 

Contamination si exposition

Prévalence dans la population

Risque théorique

HBV

30%

0.6%

1/600

Hépatite C

3%

0.7%

1/4000

HIV

0.3%

0.1%

1/300.000

Le risque dépend des circonstances de l’exposition : maximum si piqure profonde avec une aiguille creuse remplie de sang ! Le risque dépend en outre de la charge virale du patient, du volume inoculé, etc. Ne jamais oublier par exemple qu’un patient HIV connu et traité avec une charge virale quasi nulle est infiniment moins contaminant qu’un patient qui ignore qu’il est infecté (que ce soit par HIV ou hépatite C ou B), ou en pleine primo-infection avec une charge virale gigantesque !

Vu la prévalence faible du virus HIV et la grande fragilité de celui-ci, vu la mise à disposition du personnel de santé d’un vaccin contre l’hépatite B, le risque actuellement le plus problématique est celui de l’exposition au virus de l’hépatite C (pour laquelle, existe depuis peu heureusement un traitement antiviral).

Attention : ne jamais négliger ce risque sous prétexte de sérologie négative connue, absence d’une sérologie positive, absence de facteurs de risque connus,...

Dans tous les cas, toute exposition au sang au cours des activités de soins devra faire l’objet d’une prise en charge rigoureuse (à la fois pour des raisons médicales – prise en charge de la possible contamination, mais aussi pour des raisons médico-légales – indemnisation du dommage etc….). Cette prise en charge clinique commence par les soins de plaies nécessaires, une enquête sérologique éventuelle, une prophylaxie post-exposition éventuelle.

Les mesures spécifiquement orientées vers la prévention des AES comprennent, outre le port d’équipements de protection, l’optimalisation des pratiques de manipulation des objets piquants et tranchants (aiguilles de suture, aiguilles d’injection, bistouris,…) et de leur évacuation (éviter les conteneurs d’aiguilles surchargés, le re-capuchonnage des aiguilles, avoir un conteneur d’aiguilles à portée de main), et l’utilisation de matériel sécurisé.

Le port des équipements de protection individuels

Les équipements de protection individuels sont les gants, blouses, masques et visières ou lunettes. Ils doivent être revêtus pour chaque activité où un risque de projection dans les yeux, muqueuses nasales et buccales (intubation, …) ou autre partie du corps (accouchement, …) sont possibles.

L’hygiène des mains

Le rôle de l’hygiène des mains dans le contrôle de la transmission de microorganismes infectieux est connu depuis les travaux d’Ignaz Semmelweis, gynécologue viennois qui imposa une désinfection des mains aux médecins lors de la sortie de la salle d’autopsie vers les salles de la maternité. Il en résulta un effondrement de la mortalité impressionnant. La désinfection hydroalcoolique des mains est la solution la plus rapide, la mieux tolérée et la plus efficace pour éliminer la flore transitoire (nouvellement acquise par le soignant au contact d’un patient ou de son environnement et qu’il pourrait déposer auprès du patient suivant).

Grands principes

Les mains

  • pas de bijoux, ni bracelet, ni faux ongles
  • ongles courts et propres

Quel produit ?

  • n’utiliser le lavage à l’eau et au savon que quand la main est visiblement souillée
  • dans toutes les autres situations, utilisation de la solution hydroalcoolique

Indication de ports de gants (non stériles) :

A chaque fois qu’il y a un risque d’exposition à un liquide biologique (ex une simple prise de sang !) ou muqueuse ou peau lésée

 

Quand se désinfecter les mains ?

  • utiliser la désinfection alcoolique des mains dans les 5 indications suivantes

-        AVANT tout contact patient

-        APRES tout contact patient

-        AVANT tout acte propre ou invasif (cathéters, ….)

-        APRES tout contact avec l’environnement proche du patient

-        APRES exposition à des liquides biologiques (et retrait des gants)

 

Comment se désinfecter les mains ?

Voir affiches et photos sur ppt- au moins 30 secondes en étalant bien la solution hydroalcoolique.

Quelques remarques

  • L’efficacité de la désinfection hydroalcoolique des mains est redoutable ! son implémentation  et sa généralisation dans les hôpitaux ont massivement contribué à la réduction du nombre d’infections à MRSA, prototype de l’agent transmis par contact.
  • La compliance du corps médical à la désinfection hydroalcoolique reste globalement moins bonne que celle du personnel soignant pour des raisons qui restent difficiles à comprendre et ne sont pas excusables !
L’hygiène de la toux (cough etiquette)

Il s’agit de l’ensemble des mesures à mettre en œuvre pour éviter la dissémination d’agents infectieux par les patients, les visiteurs ou les membres du personnel lors de la toux. En résumé, port d’un masque quand on tousse, toux dans un mouchoir et non pas sur les mains, élimination des mouchoirs souillés et désinfection des mains. Séparation d’environ 1,5 mètre entre patients tousseurs et autres (dans une salle d’attente par exemple). Cibles : virus influenza, adenovirus, Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae,…).

La sécurisation des actes d’injection (safe injection practice)

Ensemble des mesures nécessaires à garantir la sécurité des injections et perfusions : matériel stérile, technique aseptique, usage unique, usage des vials single-dose autant que possible, police stricte si usage de vials multidoses.

La protection des actes intrathécaux

Port d’un masque lors placement ou injection dans un cathéter intrathécal.

 

Les précautions additionnelles

Les précautions additionnelles reprennent un ensemble de mesures destinées à limiter au maximum le risque de transmission d’un microorganisme et qui sont spécifiquement adaptées au mode de transmission du microorganisme concerné. Elles s’ajoutent aux précautions standards !

Elles sont appliquées dans les circonstances suivantes :

  • portage connu (ex porteur de MRSA identifié comme tel),
  • portage fortement suspecté (ex : patient en provenance d’une unité ou d’un hôpital siège d’une très haute prévalence) et ce jusqu’à exclusion du portage,
  • indication syndromique : le patient présente un tableau clinique très évocateur d’une infection liée à un germe transmissible. Exemples :

o   Une diarrhée à l’hôpital d’allure infectieuse est considérée comme due à Clostridium difficile jusqu’à preuve du contraire,

o   Un patient se présentant avec de la fièvre et des myalgies en période d’épidémie de grippe est considéré comme grippé jusqu’à preuve du contraire,

o   Un patient porteur d’une pneumonie d’un lobe supérieur est considéré comme porteur d’une tuberculose active jusqu’à preuve du contraire.

Elles sont synthétisées dans le tableau ci-dessous.

Précautions additionnelles

 

contact

droplet

Airborne

contact

Pour tout contact avec le patient

  • gants
  • blouse
  • (rarement masque chirurgical – certains cas de MRSA)

Pour tout contact à moins de 1,5 mètre du patient

  • masque chirurgical

Dès l’entrée dans la chambre, masque filtrant (norme spéciale ! FFP2 ou FFP3)

Contamination possible par inhalation de l’air de la chambre

NON

NON

OUI !!!

Porte de la chambre

indifférent

indifférent

Fermée !

Ventilation chambre

Standard

(4-6/hr)

Standard

(4-6/hr)

Chambre à pression négative

Augmentation du taux de renouvellement

(minimum 12/hr)

Autant que possible, le patient est seul dans la chambre. Si problème de disponibilité de lits, on rassemble dans la même chambre des patients porteurs du même risque (par exemple deux patients porteurs de MRSA).

Caractéristique unique du MRSA : possibilité de décontaminer le portage (patients et personnel) avec taux de succès dépendant de l’intensité de la colonisation en utilisant une association de type mupirocine intranasale + savon désinfectant à la chlorhexidine (ou produits iodés). Aucune possibilité actuellement de décontaminer activement les patients porteurs d’autres microorganismes résistants.

Remarque importante : la mise en place des précautions additionnelles est associée à des risques pour le patient : plus de problèmes psychologiques et plus d’adverse events liés aux barrières mise en place et parfois prétextes à moins bien s’occuper du patient « isolé ». Il n’est pas acceptable sur le plan déontologique qu’un patient « isolé » soit moins bien traité. Il est donc important de veiller à ce qu’à aucun moment la qualité des soins ne pâtisse de ces mesures !

Les situations à très haut risque

La prévention de la transmission d’agents émergents hautement pathogènes ou dont soit le mode de transmission n’est pas connu, soit la pathogénicité n’est pas connue, justifie la mise en place de mesures beaucoup plus complexes avec multiplication des barrières de sécurité sur tous les flux entrant en contact avec le patient (personnel, prélèvements, déchets, ….). Ces mesures concernent notamment le virus Ebola, les coronavirus, les nouvelles grippes épidémiques, etc.

 

Prévention de la transmission par la décontamination du matériel

Le matériel utilisé auprès des patients doit systématiquement être décontaminé entre deux utilisations à l’aide d’une technique dépendante du niveau de décontamination à atteindre. Ce niveau dépend de l’utilisation ultérieure du matériel. On distingue trois niveaux dont les différents aspects sont repris ci-dessous. Il est de la responsabilité de chacun de s’assurer que la matériel qu’il va utiliser a bien été décontaminé de la manière appropriée à l’utilisation !

Niveaux de décontamination du matériel

 

Bas niveau          à

Haut niveau         à

stérilisation

Objectif

Élimination des formes végétatives et des virus enveloppés

Idem +

 

 

Élimination des mycobactéries, champignons et virus non enveloppés

Idem +

 

 

Idem +

 

 

 

destruction des spores

Destination du matériel

Contact avec peau intacte

Contact avec peau lésée ou muqueuse

Entrée dans les espaces stériles et vasculaires

Niveau de risque

Non critique

Semi-critique

Critique

Exemples

Stéthoscope, garrot, électrode ECG, ….

Spéculum de gyneco, pièce buccale d’endoscopie, ….

Tout le matériel chirurgical

Localisation

Dans la chambre ou dans l’unité de soins

Unité médico-technique ou consultation ou service de désinfection

Service de stérilisation centrale

Exemple de produit

Alcool isopropylique

Ammoniums quaternaires

Phénols

Acide peracétique

Aldéhydes

Peroxyde d’hydrogène

Stérilisation vapeur (autoclavage), ou plasma

 

Remarques : le tableau est simplifié, on décrit des niveaux intermédiaires qui n’ont pas d’intérêt ici. Le spectre des différents désinfectants n’est pas identique, et les temps de contact jouent également un rôle. Des tables et des normes précises reprennent ces données. Toujours s’assurer de les respecter !

Des recommandations spécifiques existent également pour les surfaces, le linge etc. qui sortent du champ de ce cours.

Prévention des risques environnementaux                            

Les risques environnementaux touchent potentiellement à de nombreuses fonctions de support. La prévention de ces risques fait l’objet de mesures particulières assurées par les services logistiques des institutions de soins et contrôlées par les équipes d’hygiène. Deux risques environnementaux particuliers sont détaillés ci-après : l’aspergillose, et la légionellose.

La légionellose

Le risque de légionellose existe chaque fois que sont réunies les conditions suivantes : circulation d’eau chaude sanitaire à une température comprise entre 20 et 50 °C permettant la multiplication de ces bactéries thermotolérantes, contamination du système et exposition de patients (en général fragilisés) à des aérosols générés au départ de cette eau (douches, bains, …). La prévention consiste à mettre en place tout ou partie des mesures suivantes selon l’état du réseau de distribution d’eau chaude sanitaire et l’existence ou pas d’une colonisation et de cas : température circulante supérieure à 55°C, assainissement du réseau (entretien, rénovation, …), chloration de l’eau, irradiation UV de l’eau, mise en place de filtres terminaux dans les points/zones contaminés fréquentés par des patients susceptibles, surveillance de ces paramètres et de la survenue des cas.

L’aspergillose

La maitrise de ce risque passe essentiellement par deux mesures :

  • la construction de secteurs protégés (chambres à pression positive, flux laminaires, etc.) pour y héberger les malades présentant le plus haut risque (hémato-oncologie),
  • la gestion des travaux permettant d’éviter par un ensemble de mesures de sécurité que des patients à haut risque soient exposés à des nuages aspergillaires émis dans les chantiers internes ou externes à l’hôpital.

 

Prévention des infections liées aux actes médicaux et de soins

Les stratégies de prévention font l’objet de réévaluations fréquentes en fonction des données de la littérature, et tendent à mieux cerner les mesures efficaces et à concentrer tous les efforts de prévention sur celles-ci.

Ces mesures consistent essentiellement à :

·       limiter au maximum l’exposition du patient aux facteurs de risques principaux (ex réduire le nombre de patients à qui l’on place un cathéter),

·       optimaliser les techniques d’asepsie nécessaires à l’acte et plus largement la qualité de l’acte posé (ex désinfection chirurgicale des mains, durée de l’intervention, qualité des hémostases),

·       réduire la durée de l’exposition au facteur de risque (ex réduire le nombre de jours pendant lequel le cathéter est utilisé),

·       réduire quand c’est possible l’impact des facteurs de risque intrinsèques au patient (par exemple optimaliser le contrôle de la glycémie chez le patient diabétique).

Ceci passe par la détermination des points critiques contribuant au risque et à l’élaboration de procédures permettant d’améliorer la pratique au niveau en particulier de ces points critiques.

Le concept actuellement considéré comme le plus efficace est celui du care bundle. Un care bundle est un ensemble de pratiques (en nombre limité, de l’ordre de 3 à 5) dont chacune a été démontrée comme permettant de réduire le risque infectieux (EBM) et qui, quand elles sont appliquées simultanément, garantissent une réduction maximale du taux d’infection.

Ces pratiques ont une caractéristique importante : elles sont mesurables. Un observateur peut donc mesurer précisément le % de compliance à chacune des pratiques. La compliance au care bundle est définie comme le % de situations observées où toutes les pratiques ont été appliquées correctement.

L’intérêt du care bundle est de pouvoir immédiatement permettre un feed-back aux intervenants, élément démontré comme très important contributeur dans l’amélioration des pratiques. Pour mémoire, cette approche n’est pas spécifique à la prévention des infections et un care bundle est proposé par exemple pour le traitement de l’infarctus myocardique. Il s’agit là d’une approche qui préfigure le déploiement de stratégies systémiques d’amélioration de la qualité dans le secteur des soins de santé.

Un autre outil qui a démontré son efficacité dans la réduction de la mortalité et de la morbidité (de cause infectieuse ou pas) est la check-list développée par l’OMS (approche dérivée de l’approche sécurité de la navigation aérienne), qui contient des éléments propres à la maitrise du risque infectieux en chirurgie.

Ces différentes approches sont des applications à la pratique médicale de la démarche qualité promise à un bel avenir et qui a pour objectif d’entrainer le monde des soins de santé dans un processus d’amélioration continue de la pratique visant à améliorer l’efficience et la sécurité pour le patient. Le risque infectieux, par sa fréquence et sa gravité potentielle, est un champ d’application majeur des démarches qualités (et des futures démarches d’accréditation des hôpitaux !).

Quelques éléments clés des stratégies de prévention des infections liées à un acte médical ou de soin sont repris ci-dessous. Pour chacun d’entre eux, la mise en place d’audits de la qualité des procédures (indicateurs de process) et de surveillance des taux d’infection (indicateurs de résultats – outcome) contribuent à la réduction des taux d’infection.

La prévention des infections du site opératoire

La prévention des infections de sites opératoires repose sur des aménagements structurels (ventilation du quartier opératoire au travers de filtres absolus, salles en pression positive), l’asepsie de la technique chirurgicale, la stérilité de tout le matériel, la désinfection chirurgicale des mains[3] et quelques points clés réunis en un care bundle:

  • administration d’une antibioprophylaxie conforme aux recommandations,
  • administrée max 60 minutes avant l’incision,
  • champ opératoire tondu ou non épilé (mais pas rasé !),
  • contrôle de la glycémie chez le diabétique,
  • maintien d’une normothermie (éviter hypothermie sauf si indispensable à l’intervention).
Principe de l’antibioprophylaxie chirurgicale

Elle consiste à administrer une ou plusieurs doses d’un antibiotique afin de prévenir une infection dans les indications démontrées comme utiles :

  • Chirurgie propre : cardiaque, orthopédique (mise en place de prothèse), vasculaire, neurochirurgie, césarienne,
  • Chirurgie propre-contaminée : tractus respiratoire, gastro-intestinal.
Microorganismes à couvrir

S aureus et entérobactéries (endogènes extrahospitalières = de sensibilité normale) (+ anaérobies si intervention au-delà de l’iléon (colectomie par exemple)) = cefazoline (+ metronidazole si au-delà de l’iléon).

(Pour mémoire, adjonction parfois d’une prophylaxie de l’endocardite pour couvrir une greffe cardiaque quand un streptocoque pourrait bactériémier – ex foyer dentaire, amoxicilline).

Indication parfois également d’éradiquer le portage de MSSA et MRSA en préopératoire.

Surveillance

La surveillance du taux d’infection et le feedback des taux d’infection aux équipes chirurgicales sont des éléments importants pour détecter et corriger ensuite les écarts.

La prévention des infections de cathéters veineux centraux

Les mesures de prévention les plus efficaces sont également regroupées en un care bundle :

  • placement stérile (barrières maximales),
  • choix judicieux du site d’insertion (éviter le site fémoral),
  • hygiène des mains,
  • utilisation de désinfectant à base de chlorhexidine pour les réfections de pansement,
  • évaluation quotidienne de l’indication de maintien du cathéter (retrait le plus rapidement possible).

Cette stratégie a montré des taux impressionnants de réduction du nombre de septicémies.

La prévention des infections urinaires

La sonde à demeure est le facteur de risque principal d’infection urinaire (avec une incidence d’infection mesurée entre 3 et 7% par jour de sondage !).La prévention des infections urinaires repose essentiellement sur la réduction maximale de l’utilisation des sondes urinaires, la réduction maximale du nombre de jours de sondage, l’asepsie lors du placement de la sonde, et l’utilisation correcte des systèmes de collectes d’urine (systèmes clos, ouverture aseptique, …).

La prévention des pneumonies associées à la ventilation mécanique (VAP)

La VAP est la première cause d’infection en soins intensifs. 10 à 20% des patients ventilés vont présenter une pneumonie (1-4 pneumonies / 1000 jours de ventilation) avec un taux de mortalité attribuable de l’ordre de 10%. C’est le premier facteur de risque de pneumonie à l’hôpital.

La prévention repose principalement sur la réduction maximale du recours à la ventilation mécanique, l’hygiène des mains et le respect des règles d’hygiène pour les soins respiratoires, la réduction de la durée de la ventilation, la prévention de l’inhalation de sécrétions par le patient par le recours à la position semi-assise, l’aspiration sous-glottique des sécrétions, et le maintien d’une pression suffisante dans le ballonnet du tube endotrachéal.

 

Gestion des épidémies

Une épidémie se définit comme une augmentation inattendue et significative du nombre de cas d’un événement, ici une infection. On estime qu’il y a au minimum 1 épidémie pour 10.000 patients admis dans un hôpital (il y a donc au moins une et souvent plusieurs épidémies par an dans un gros hôpital). Ces épidémies peuvent être de natures très différentes :

  • épidémie liée à la transmission d’un microorganisme, en général MDR, qui cause des infections de plusieurs types dans un ou plusieurs services (ex pneumonies et infections urinaires et septicémies à P aeruginosa multi-R),
  • épidémie liée à une activité médicale et associée à plusieurs microorganismes (ex augmentation du nombre d’infections de plaies opératoires dans un programme chirurgical, causées par plusieurs microorganismes et signant une perte de qualité dans une ou plusieurs étapes de la prise en charge du patient).

Les épidémies nosocomiales justifient le déclenchement d’enquêtes pour en comprendre la genèse afin de mettre en place les mesures de correction, avec relevé d’une série d’éléments cliniques (sites infectés, services ayant hébergés les patients, actes techniques réalisés, quand et par qui, …). Parfois également réalisation d’études cas-témoins ou de cohorte pour identifier les facteurs de risque significativement associés à l’acquisition de l’infection. Pour explorer les différentes hypothèses, on a parfois recourt à des enquêtes microbiologiques (frottis de l’environnement, recherche de produits contaminés, recherche de réservoir parmi les patients, le personnel, …). L’épidémiologie moléculaire vient en support des équipes de prévention en permettant de mettre en évidence le caractère unique d’une souche isolée chez plusieurs patients et éventuellement de faire le lien avec une source environnementale (ex MRSA identiques entre un membre du personnel et des patients, …). Les techniques utilisées sont sélectionnées sur base de leur capacité à mettre en évidence une identité d’espèce dans un espace-temps limité (ex différencier au sein d’un ensemble de souches de Pseudomonas aeruginosa un cluster localisé dans le temps et l’espace).

Pour leur résolution, les épidémies nécessitent la mise en route de stratégies renforcées de contrôle qui passent en général, pour les plus fréquentes (liées à la transmission d’une souche épidémique) par :

  • un renforcement de l’hygiène des mains,
  • un renforcement des autres règles d’hygiène,
  • un renforcement du personnel soignant pour faire face au surcroît de travail,
  • un renforcement des précautions additionnelles.

Mais aussi parfois par :

  • le cohortage des soins : les équipes soignantes et médicales sont divisées en deux : une partie s’occupe des patients porteurs de la souche problématique, l’autre s’occupe des autres patients,
  • le cohortage des patients : les patients porteurs sont regroupés dans une unité de soins ou un secteur d’unité qui leur est dédicacé,
  • l’arrêt de l’admission de nouveaux patients (pour ne pas favoriser l’apparition de nouveaux cas secondaires,
  • la fermeture du service siège de l’épidémie.


[1] On devrait en effet étendre à la transmission par un vecteur (malaria), la transmission par animaux interposés (grippe aviaire) etc. pour couvrir toutes les situations possibles.

[2] Lire à ce sujet les travaux de S Glouberman et H Mintzberg.

[3] La désinfection chirurgicale des mains ne se contente pas d’éliminer la flore transitoire (comme la désinfection hygiénique de mains pour les contacts « ordinaires ») mais également de réduire l’importance de la flore résidente pendant une durée plus ou moins longue afin d’en réduire la transmission vers le patient.

Auteur(s)

Baudouin Byl, MD

(Mis en forme, revu et modifié par Shanan Khairi, MD)

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