Hypocuprémies acquises

H=F, âgés de 30 à 80 ans. Clinique généralement insidieuse → diag svt retardé de 2 mois-2 ans.

 

METABOLISME DU CUIVRE ET ELEMENTS DE PHYSIOPATHOLOGIE

 

Absorbé au niveau de l’estomac et du duodénum. Se lie ensuite à l’albumine et circule dans le réseau porte. Au sein des hépatocytes, il se lie à la céruloplasmine et est ensuite disponible dans la circulation générale. L’excrétion du cuivre se fait principalement par la bile. La dose journalière recommandée est de 1.5 à 3 mg/j.

 

Hypothèses quant à la physiopathologie :

-        Rôle du cuivre comme cofacteur de diverses enzymes parmi lesquelles la cytochrome oxydase (complexe IV de la chaîne respiratoire mitochondriale) impliquée dans le métabolisme oxydatif.

-        Une dysfonction du cycle de méthylation serait commune à l'hypocuprémie et à la carence en vt B12. Ce cycle inclut des enzymes cuivre et cobalamine dépendantes (la méthionine synthase entre autres) et catalyse le transfert d’un groupe méthyle du méthyltétrahydrofolate sur diverses macromolécules dont la myéline.

 

ETIOLOGIES

 

-        Fréquemment non retrouvée

-        1^ère cause = chirurgie bariatrique. L'absorption du cuivre a lieu au niveau de l’estomac et du duodénum proximal. Mécanisme exact d’une malabsorption en cuivre après ce type de chirurgie reste à élucider. La période entre la chir et l’apparition des symptômes neurologiques varie de moins d’un an à 24 ans.

-        Absorption excessive de zinc (colle dentaire, crèmes anti-acnée,…) → up-régulation de la production de métallothionéine dans les entérocytes. La métallothionéine est un ligand intracellulaire qui a une plus grande affinité pour le cuivre que pour le zinc → le cuivre est séquestré dans les entérocytes et éliminé dans les selles lors de l’apoptose.

-        Consommation excessive de fer : des situations paradoxales ont été décrites dans lesquelles une supplémentation en fer, instaurée pour une anémie suspectée d’origine ferriprive va aggraver la pathologie hématologique. Le mécanisme par lequel le fer interfère avec l’absorption de cuivre chez l’être humain n’est pas décrit.

-        Maladie coeliaque et autres causes de malabsorption

-        Divers : syndrome néphrotique, glomérulonéphrite (excrétion urinaire excessive du cuivre),  malnutrition infantile, la nutrition parentérale prolongée, Wilson,…

 

CLINIQUE

 

1.     MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES

 

La manifestation la plus fréquente est une myélopathie +- polyneuropathie périphérique. Généralement, le tableau neurologique mime une atteinte combinée de la moelle induite par une carence en vitamine B12.

 

La plainte habituelle est un trouble de la marche d’apparition subaiguë ou chronique (ataxie sensitive secondaire à une atteinte des cordons postérieurs +- composante parétique et spastique sur atteinte des voies pyramidales). Hyperréflexie avec Babinski bilat fréquente. PNP fréquente.

Plus rares : troubles vésicaux, névrite optique, atteinte du MN inf (DD : SLA).

 

2.     MANIFESTATIONS HEMATOLOGIQUES

 

Eventuelles manifestations aSp d'une anémie/ (> leucopénie > thrombopénie).

 

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

 

1.     BIOLOGIE

 

Fréquentes anémie et leucopénie (++ PNN), rare thrombopénie.

 

2.     ELECTROPHYSIOLOGIE

 

EMG → fréquente atteinte de type axonale (rarement démyélinisante), généralement motrice ou mixte, rarement purement sensitive. Rarement, signes d'atteinte du motoneurone inférieur.

 

PES → fréquentes aN. Rarement, les PEV peuvent être aN.

 

 

a)      IRM médullaire

 

Parfois N.

Anomalie la plus fqte : hypersignal T2 dans les cordons postérieurs au niveau cervical +- thoracique. Eventuelle atteinte combinée des cordons postérieurs et latéraux. Pas de rehaussement au contraste.

 

b)     IRM cérébrale

 

Eventuels hypersignaux T2, non Sp. Néanmoins la distribution de certaines lésions évoque un Sd lacunaire (rôle de l'hypocuprémie dans les pathos cérébrovasculaires ?). Deux cas de lésions démyélinisantes rapportés.

 

4.     BIOPSIE DE MOELLE OSSEUSE

 

→ vacuolisation des précurseurs érythroïdes et myéloïdes + présence de sidéroblastes en anneau. Non pathognomoniques mais très suggestif.

 

TRAITEMENT ET EVOLUTION

 

Repose sur l'administration de Cu. Pas de consensus quant à la dose, la durée et la voie d’administration. Une supplémentation orale semble suffisante sauf en cas de malabsorption ou de jéjunostomie. 2 mg/j PO/IV semble suffisante. Certains recommandent 6mg/j durant 1 sem puis 4 mg/j 1 sem puis 2 mg/j. Dosage périphérique du Cu pour suivi. Recommander une alimentation riche en Cu (chocolat, légumes, fruits de mer, noix, foie,…).

 

Dans les intoxications au zinc → arrêt de l'intox +- supplémentation en cuivre par voie parentérale (élimination lente du zinc).

 

La récupération hématologique est rapide et svt complète. Sur le plan neuro, une stabilisation est tjrs obtenue… mais une amélioration clinique/ des exams complémentaires est exceptionnelle.