Hallucinations

Une hallucination est définie comme une perception ou sensation ne correspondant pas à une stimulation sensorielle. Il s'agit d'un symptôme très peu spécifique. Les causes en sont multiples bien que dominées par les troubles psychiatriques et les états confusionnels aigus.

Types d'hallucinations

On distingue les :

• Hallucinations psycho-sensorielles. Elles sont caractérisées par leurs sensorialité et spatialité et font généralement appel à la mémoire.
  • Visuelles
  • Auditives
  • Olfactives et gustatives généralement désagréables
  • Tactiles 
    • ++ passives : brûlures, piqûres, froid, humidité, perception de reptation, fourmillements, grouillements,…
    • Plus rarement actives : croient toucher un corps, un animal ou un objet
  • Cénesthésiques = de la sensibilité viscérale : sensation de transformation (d'une partie) de son corps, d'intestins pourris ou bouchés, d'absence d'un organe
  • Motrices = perception de mouvements imaginaires du corps, impression que l'on parle par ses organes avec mouvements réels de l'appareil phonatoire et parfois des mots audibles
• "Pseudo-hallucinations" ou "hallucinations psychiques". Le patient n'a pas une impression de stimuli extérieur, il n'y a pas de caractère sensoriel et spatial. Il s'agit de phénomènes perçus comme étrangers mais intrapsychiques ("voix intérieures",…). Ce type d'hallucination est quasi pathognomonique d'un trouble psychotique.
• Syndrome d'automatisme mental. Il s'agit d'hallucinations impliquant des phénomènes automatiques de type moteur, sensitif et/ ou idéoverbal.
• Onirisme. Il associe une confusion de degré variable à un délire ayant les caractéristiques du rêve de prédominance nocturne et à une reviviscence hallucinatoire. La croyance à la réalité de ce délire onirique est certaine et le délire est vécu et agi. Il est non spécifique et peut se rencontrer tant au cours de décompensations psychotiques que de troubles somatiques (++ sevrages et troubles métaboliques).

Etiologies et orientation clinique

Une étiologie organique (minorité des cas) imposant un bilan (sensiblement le même que celui d'une confusion) doit impérativement être exclue en cas de :

• Hallucinations visuelles (→ ++ état confusionnel aigu), olfactives, gustatives ou tactiles
• Hallucinations dont le sujet signale spontanément le caractère irréel
• Altération de la conscience, état confusionnel aigu
• Contexte organique évocateur (intoxication, sevrage, fièvre, convulsions, céphalées, pathologie connue susceptible d'être en cause, déshydratation sévère,...)

Dans les autres cas, on présumera généralement une étiologie psychiatrique.

Causes psychiatriques

Les hallucinations se rencontrent surtout au cours des psychoses mais également, bien que plus rarement, au cours des troubles dépressifs et anxieux majeurs.

Elles se présentent alors typiquement comme des hallucinations auditives avec méconnaissance de leur caractère pathologique. Les hallucinations visuelles, tactiles ou olfactives, bien que non exceptionnelles, imposent la recherche d'une origine organique.

Etats confusionnels aigus

Les hallucinations sont très fréquentes (++ visuelles) au cours des états confusionnels. Le diagnostic est généralement évident : altération de la vigilance, apparition aiguë, discours incohérent et non systématisé, fluctuance,… mais peut parfois être difficile avec une décompensation psychotique (pas d'altération de la vigilance, discours généralement bien systématisé autour d'une idée délirante).

Les causes sont très nombreuses (cf chapitre spécifique) bien que dominées par les encéphalopathies septiques et toxico-métaboliques (cf chapitre spécifique).

Causes sensorielles

Privation sensorielle (hallucinations élémentaires, état proche de l'onirisme), privation prolongée de sommeil (hallucinations visuelles), surdité acquise (hallucinations auditives), cécité (10-30% des aveugles ont présenté des hallucinations visuelles), dégénérescence maculaire ou glaucome ou cataracte (hallucinations visuelles), amputation (membre fantôme douloureux ou non). Le syndrome de Charles-Bonnet (cf infra) ressort possiblement de cette catégorie.

Etats de conscience modifiés

Endormissement, narcolepsie, hypnose, transe, extase,… Il s'agit généralement de pseudo-hallucinations visuelles reconnues comme telles par le sujet.

Drogues, toxiques, iatrogènes

LSD, peyotl, mescaline, psilocybine, cannabis, ecstasy… peuvent induire des hallucinations (visuelles, distorsions sensorielles ++). Effet très variable, pouvant survenir jusqu'à plusieurs années après la consommation (++ LSD).

Intoxications et sevrages : alcool (des visions d'animaux menaçants sont très évocatrices), méthylphénidate, amphétamines, chloral,… ++ hallucinations tactiles ("parasites se déplaçant sous la peau"). Certains solvants volatiles peuvent entraîner des hallucinations sexuelles.

Médicaments les plus fréquemment impliqués : anticholinergiques, antihypertenseurs (clonidine), dopaminergiques, morphiniques (fentanyl), digoxine, β-bloquants, cimétidinee, antihistaminiques H2, anesthésiques, sédatifs (benzodiazépines et hypnotiques). ++ en cas de surdosage ou de sevrage brutal. Hallucinations visuelles ++

Encéphalopathies septiques

Contexte généralement évocateur. Signes de sepsis.

Pathologies neurologiques (++ lésions pariéto-temporales ou occipitales)

Tumeurs cérébrales (tumeurs pédonculaires de la substances noire → rarement : hallucinations visuelles avec degré d'obnubilation, tumeurs de la base du crâne → hallucinations gustatives ou olfactives,…), AVC, chorée de Huntington, lupus, SEP, démences (++ à corps de Lewy : hallucinations visuelles > auditives pouvant précéder la démence, mais également jusqu'à 50% des Alzheimer lorsqu'il existe des lésions pariétales), méningites, encéphalites, neurosyphilis, Parkinson (spontanément ou iatrogène sur dopaminergiques ou anticholinergiques. Hallucinations souvent visuelles à fort contenu émotionnel [enfants, conjoint défunt,…]), épilepsie (hallucinations visuelles ou auditives souvent complexes, brèves, stéréotypées, faisant référence à des événements du passé, altération de la vigilance. "Psychoses épileptiques" = hallucinations visuelles complexes sans trouble de la conscience, souvent mystiques ou religieuses), auras migraineuses (++ visuelles/ olfactives. Exemple typique du "double visuel" : le sujet voit une image de lui-même non coloré imitant ses mouvements)

Etiologies exceptionnelles

• Stress intense : surtout dans des situations menaçant la vie du sujet
• Syndrome de Charles-Bonnet (2/ 10.000 habitants) :
  • Sujets âgés présentant une acuité visuelle diminuée (toutes causes confondues) + hallucinations visuelles complexes ne correspondant pas à la déformation d'objets existants + conscience du caractère irréel + absence de délire, de troubles cognitifs, d'hallucinations autres que visuelles, d'autre étiologie évidente, d'autre symptôme en rapport
  • Chronique, pas de signification pathologique démontrée, de quelques épisodes par an à quelques épisodes par jours, pas de traitement, pas de complications
  • Diagnostic d'exclusion
• Implants métalliques : des "hallucinations auditives" ont été décrites en relation avec certaines fréquences radio chez des porteurs de pièces métalliques (dentaires, balles dans la boîte crânienne,…).

Auteur(s)

Shanan Khairi, MD