Hémorragies digestives basses
20% des HH digestives. Mortalité de 5-10%. Restent idiopathiques dans 10%. Généralement modérées, régression spontanée dans 80%.
= HH dont l'origine est en aval de l'angle de Treitz (duodéno-jéjunal)
MESURES IMMEDIATES
- 2 perfs IV
- O2th 2-6l/min
- gazo
- Discuter sonde naso-gastrique
- Vitamine K en cas de surdosage en AVK (vérifier INR)
- Restaurer la volémie :
- Initialement : cristalloïdes isotoniques NaCl 0,9%
- maintenir une TA moyenne > 80 mmHg
- de façon limitée pour éviter récidives/ aggravation
- Transfusions éventuelles pour maintenir Hb 8-10 g/dl (limiter pour éviter récidives)
- IPP (oméprazole 40 mg/24h) + 1 anxiolytique (sauf si choc/ cirrhose)
- Traiter choc hémorragique éventuel
- Chirurgie en urgence en cas d'HH massive
ANAMNESE ET CLINIQUE
Atcdts et médocs (sintrom, AINS, béta-bloquants,…), atcdts familiaux (cancer colo-rectal, polypose), prise de t° rectale, t° et syndrome inflammatoire (colite infectieuse/ inflammatoire).
Délai de prise en charge, volume du saignement, signes associés (! Troubles de la conscience, dyspnée,… les troubles du transit ou un syndrome rectal orientent vers une tumeur)
Sang dans (HH colique G)/ en dehors (HH péri-anales)/ moulant (HH anorectale) les selles
RECTORRAGIES = sang rouge dans les selles (possible également dans les HH hautes massives)
SIGNES D'ANEMIE variables
REPERCUSSIONS HEMODYNAMIQUES jusqu'au choc en cas d'HH massive
RAREMENT : "MELENA" en cas de transit lent/ saignement grêle ou colique D
Examen clinique complet, axé sur abdomino-thoracique et procto.
Les facteurs de mauvais pronostic sont : instabilité hémodynamique, pathos associées (++ coronopathies), l'âge, HH persistantes/ récidivantes.
ETIOLOGIES
- DIVERTICULES > 30%
- TUMEURS COLIQUES ~20% : polypes, cancers, PAF, métas,…
- ENTERO-COLITES ~20%
- Infectieuses
- Yersinia, shigella, clostridium, BK, salmonelles, E. coli, CMV, HSV, rotavirus, amibiase, lamblia, schistosome, candida, tuberculose colique
- Médicamenteuses sur ABth, laxatifs, AINS
- Radiques
- Idiopathiques (HH rarement sévères) : Crohn, RCUH
- Ischémiques : thromboses mésentériques, infarctus mésentérique
- ANGIODYSPLASIES ~10%, +++ > 60 ans (dilatations veino-capillaires sous-muqueuses tortueuses)
- ANO-RECTALES ~5%, hémorroïdes, fissures anales, cancers,…
- IATROGENES : ! surdosage en sintrom !
- AUTRES ~10%, endométriose colique, varices oesophagiennes ("fausses HDB"), fistules vasculo-digestives, origine bilio-pancréatique (sang au niveau de la papille à l’endoscopie/ angio), HH basses liées à une HT portale (colopathie portale et varices coliques/anorectales à HH rares mais massives lorsqu’elles surviennent).
MISE AU POINT
! Ne pas hésiter à effectuer une OGDuodénoscopie pour exclure une HH haute (certains la demandent systématiquement), toujours en cas de clinique sévère !
- Monitoring hémodynamique
- Biol : hémogramme, numération, formule, CRP, VS, fonction rénale/ hépatique/ coagulation/ hépatique, CK, CK-MB, groupe sanguin, iono, lactates. L’évolution de l’Ht, bien que parfois retardée, reflète bien la sévérité de l’HH.
- ECG
- AAB → pneumopéritoine? (urgence chirurgicale)
- Le CT tend à s'imposer face à l'AAB (meilleure Se pour détecter les complications et pour une orientation diag)
- Recto-sigmoïdoscopie → si négative et hémorragie persistante : colonoscopie → si nég : entéroscopie
- Une artériographie peut être utile pour le diag (Se 50-75%) mais surtout le tt (embolisation sélective/ guider la chir)
- Laparotomie exploratrice diag et thérapeutique si le bilan reste négatif et l'HH persiste
QUELQUES DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
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Crohn |
RCUH |
Colite ischémique/ angor/ infarctus mésentérique |
Angiodysplasie (++ caecum et colon D) |
Diverticulite HH (++ colon D vu la tension plus élevée) | |
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Clinique |
++ 20-30 ans ++ blancs Famille? D+ FID++ Diarrhée sanglante Aphtes Fissures/ abcès/ fistules anales T° et DEG Manifestations extradigestives fréquentes (érythème, arthrite, périmyocardite, anémie hémolytique auto-immune, amylose rénale,…) |
++ 20-30 ans ++ blancs Famille? D+ hypogastre et cadre colique Diarrhée glairo-sanglante Ténesme Manifestations extradigestives rares
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risque de choc si mégacolon toxique (complication rare) |
Angor D+ post-prandiales chroniques
Colite ischémique Coliques aiguës ++ à G, N+, V+, diarrhées sanglantes
Infarctus mésentérique D+ aiguës très sévères, N+, V+, intervalle indolore après qqh, iléus paralytique (P-) ds les 24h, péritonite, diarrhée sanglante, choc, FA |
++ > 60 ans
Association discutée avec sténose Ao, IR/ respi, cirrhose, von Willebrand
Examen clinique N hormis l'HH |
D+ FIG de type "appendicite G"
T° quasi constante
Signes de complications (abcès, perforation, sepsis) |
|---|---|---|---|---|---|---|
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Biologie |
Anémie, augmentation GB/ CRP/ VS, malabsorption |
Anémie, augmentation GB/ CRP/ VS, malabsorption |
Peu altérée |
Possible anémie |
Augmentation GB/ CRP/ VS | |
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Autres exams |
Echo/ CT abdo/ Endoscopie + biopsie/ RX +PC Nombreuses lésions discontinues sur l'ensemble du TD |
Echo/ CT abdo/ Endoscopie+ biopsie/ RX + PC Une seule lésion continue colique |
Endoscopie Artériographie (ou angio-CT) urgente
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Endoscopie Angiographie |
CT-scan |
MESURES APRES MISE AU POINT
- Traitement étiologique si possible
- Chirurgie en urgence en cas de récidives précoces/ hémorragie massive/ pneumopéritoine
- Hospitalisation pour surveillance et complément de MAP (la prise en charge peut-être d’emblée ambulatoire si : < 65 ans, pas de signe de gravité [signe de choc, TAS < 100, RC > 100], pas de comorbidité [insuffisance cardiaque/ respi]).
- Avec surveillance paramètres et Hb
- IPP
- perfs NaCl 0,9%
- +- antid+
