Hémorragies digestives basses

Une hémorragie digestive basse correspond à un saignement dont l'origine est en aval de l'angle de Treitz (duodéno-jéjunal). Représente 20% des hémorragies digestives. Mortalité de 5 à 10%. Restent idiopathiques dans 10% malgré un bilan approprié. Généralement de volume modéré, elles régressent spontanément dans 80% des cas.

Mesures immédiates

• 2 perfusions IV
• O2th 2-6 l/ minutes
• gazométrie
• Discuter sonde naso-gastrique
• Arrêter tout traitement favorisant non indispensable (antiagrégants, anticoagulants - relais héparine si vital -, AINS, corticoïdes,...)
• Correction d'éventuels troubles de l'hémostases, antidotes si anticoagulants
• Restaurer la volémie :
  • Initialement : cristalloïdes isotoniques NaCl 0,9%
  • maintenir une tension artérielle moyenne > 80 mmHg
  • de façon limitée pour éviter récidives ou aggravation
• Transfusions éventuelles pour maintenir Hb 8-10 g/dl (limiter pour éviter récidives)
• IPP (ex : nexiam 2 x 80 mg/j tant qu'une hémorragie digestive haute n'a pas été formellement exclue) + 1 anxiolytique (sauf si choc ou cirrhose)
• Traiter choc hémorragique éventuel
• Chirurgie en urgence en cas d'hémorragie massive

Anamnèse et clinique

Antécédents et médicaments (anticoagulants, AINS, béta-bloquants,…), antécédents familiaux (cancer colo-rectal, polypose), prise de t° rectale, délai de prise en charge, volume du saignement, signes associés (troubles de la conscience, dyspnée,… les troubles du transit ou un syndrome rectal orientent vers une tumeur).

Sang dans (++ hémorragie colique gauche)/ en dehors (++ hémorragie péri-anales)/ moulant (++ hémorragie anorectale) les selles

RECTORRAGIES = sang rouge dans les selles (possible également dans les hémorragies hautes massives)

SIGNES D'ANEMIE variables, facteur de sévérité

REPERCUSSIONS HEMODYNAMIQUES jusqu'au choc en cas d'HH massive

RAREMENT : "MELENA" en cas de transit lent ou de saignement grêle ou colique droit

Examen clinique complet, axé sur abdomino-thoracique et proctologique.

Les facteurs de mauvais pronostic sont : instabilité hémodynamique, pathologies associées (++ coronopathies), l'âge, hémorragies persistantes ou récidivantes.

En cas de doute clinique entre une hémorragie digestive haute et basse, postuler une hémorragie haute jusqu'à preuve du contraire (morbi-mortalité à court terme plus importante).

Etiologies

Etiologies les plus fréquentes en fonction de l'âge :

Tumeurs coliques ~20%

Polypes, cancers, PAF, métas,…

Entéro-colites ~20%

• Infectieuses
• Yersinia, shigella, clostridium, BK, salmonelles, E. coli, CMV, HSV, rotavirus, amibiase, lamblia, schistosome, candida, tuberculose colique
• Médicamenteuses sur ABth, laxatifs, AINS
• Radiques
• Idiopathiques (hémorragies rarement sévères) : Crohn, RCUH
• Ischémiques : thromboses mésentériques, infarctus mésentérique

Angiodysplasies ~10%, +++ > 60 ans

= dilatations veino-capillaires sous-muqueuses tortueuses.

Ano-rectales ~5%

Hémorroïdes, fissures anales, cancers,…

Iatrogènes

Anticoagulants, antiplaquettaires, AINS, corticoïdes,...

Leur présence peut être un simple facteur favorisant → ne pas arrêter la recherche étiologique.

Autres ~10%

Endométriose colique, varices oesophagiennes ("fausses hémorragies digestives basses"), fistules vasculo-digestives, origine bilio-pancréatique (sang au niveau de la papille à l’endoscopie/ angio), hypertension portale (colopathie portale et varices coliques ou anorectales, hémorragies rares mais massives lorsqu’elles surviennent).

Mise au point

Ne pas hésiter à effectuer une oeso-gastro-duodénoscopie pour exclure une hémorragie haute (certains la demandent systématiquement), toujours en cas de clinique sévère ou de doute diagnostique !

• Monitoring hémodynamique
• Biologie : hémogramme, numération, formule, CRP, VS, fonction rénale et hépatique, coagulation, CK, groupe sanguin, ionogramme, lactates. L’évolution de l’hématocrite, bien que parfois retardée, reflète bien la sévérité.
• ECG
• AAB → pneumopéritoine? (urgence chirurgicale)
• Le CT-scan tend à s'imposer face à l'AAB (meilleure Se pour détecter les complications et pour une orientation diagnostique)
• Recto-sigmoïdoscopie → si négative et hémorragie persistante : colonoscopie → si négative : entéroscopie
• Une artériographie peut être utile pour le diagnostic (Se 50-75%) mais surtout le traitement (embolisation sélective ou guider la  chirurgie)
• Laparotomie exploratrice diagnostique et thérapeutique si le bilan reste négatif et l'hémorragie persiste

Quelques diagnostics

Mesures après mise au point

• Traitement étiologique si possible
• Chirurgie en urgence en cas de récidives précoces, d'hémorragie massive, de pneumopéritoine
• Hospitalisation pour surveillance et complément de bilan (la prise en charge peut-être d’emblée ambulatoire si : < 65 ans, pas de signe de gravité [signe de choc, TAS < 100, RC > 100], pas de comorbidité [insuffisance cardio-respiratoire], pas de doute quant à une hémorragie digestive haute, état général conservé, hémoglobine dans les limites normales).
• Avec surveillance paramètres et Hb
• Revoir traitement (IPP, perfusions, antidouleurs,...) 

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Auteur : Shanan Khairi, MD