Hémorragies digestives basses

20% des HH digestives. Mortalité de 5-10%. Restent idiopathiques dans 10%. Généralement modérées, régression spontanée dans 80%.

= HH dont l'origine est en aval de l'angle de Treitz (duodéno-jéjunal)

Mesures immédiates

• 2 perfs IV
• O2th 2-6l/min
• gazo
• Discuter sonde naso-gastrique
• Arrêter traitements favorisants (antiagrégants, anticoagulants, AINS, corticoïdes,...)
• Correction d'éventuels troubles de l'hémostases, antidotes si anticoagulants
• Restaurer la volémie :
  • Initialement : cristalloïdes isotoniques NaCl 0,9%
  • maintenir une TA moyenne > 80 mmHg
  • de façon limitée pour éviter récidives/ aggravation
• Transfusions éventuelles pour maintenir Hb 8-10 g/dl (limiter pour éviter récidives)
• IPP (oméprazole 40 mg/24h) + 1 anxiolytique (sauf si choc/ cirrhose)
• Traiter choc hémorragique éventuel
• Chirurgie en urgence en cas d'HH massive

Anamnèse et clinique

Atcdts et médocs (sintrom, AINS, béta-bloquants,…), atcdts familiaux (cancer colo-rectal, polypose), prise de t° rectale, t° et syndrome inflammatoire (colite infectieuse/ inflammatoire).

Délai de prise en charge, volume du saignement, signes associés (! Troubles de la conscience, dyspnée,… les troubles du transit ou un syndrome rectal orientent vers une tumeur)

Sang dans (HH colique G)/ en dehors (HH péri-anales)/ moulant (HH anorectale) les selles

RECTORRAGIES = sang rouge dans les selles (possible également dans les HH hautes massives)

SIGNES D'ANEMIE variables, facteur de sévérité

REPERCUSSIONS HEMODYNAMIQUES jusqu'au choc en cas d'HH massive

RAREMENT : "MELENA" en cas de transit lent/ saignement grêle ou colique D

Examen clinique complet, axé sur abdomino-thoracique et procto.

Les facteurs de mauvais pronostic sont : instabilité hémodynamique, pathos associées (++ coronopathies), l'âge, HH persistantes/ récidivantes.

En cas de doute clinique entre une HH digestive haute et basse, postuler une HH haute jusqu'à preuve du contraire (morbi-mortalité à court terme plus importante)

Etiologies

Etiologies les plus fréquentes en fonction de l'âge :

Tumeurs coliques ~20%

Polypes, cancers, PAF, métas,…

Entéro-colites ~20%

• Infectieuses
• Yersinia, shigella, clostridium, BK, salmonelles, E. coli, CMV, HSV, rotavirus, amibiase, lamblia, schistosome, candida, tuberculose colique
• Médicamenteuses sur ABth, laxatifs, AINS
• Radiques
• Idiopathiques (HH rarement sévères) : Crohn, RCUH
• Ischémiques : thromboses mésentériques, infarctus mésentérique

Angiodysplasies ~10%, +++ > 60 ans

= dilatations veino-capillaires sous-muqueuses tortueuses)

Ano-rectales ~5%

Hémorroïdes, fissures anales, cancers,…

Iatrogènes

Anticoagulants, antiplaquettaires, AINS, corticoïdes,...

! peut être un simple facteur fovorisant → ne pas arrêter la recherche étiologique.

Autres ~10%

Endométriose colique, varices oesophagiennes ("fausses HDB"), fistules vasculo-digestives, origine bilio-pancréatique (sang au niveau de la papille à l’endoscopie/ angio), HH basses liées à une HT portale (colopathie portale et varices coliques/anorectales à HH rares mais massives lorsqu’elles surviennent).

Mise au point

! Ne pas hésiter à effectuer une OGDuodénoscopie pour exclure une HH haute (certains la demandent systématiquement), toujours en cas de clinique sévère / de doute diagnostique !

• Monitoring hémodynamique
• Biol : hémogramme, numération, formule, CRP, VS, fonction rénale/ hépatique/ coagulation/ hépatique, CK, CK-MB, groupe sanguin, iono, lactates. L’évolution de l’Ht, bien que parfois retardée, reflète bien la sévérité de l’HH.
• ECG
• AAB → pneumopéritoine? (urgence chirurgicale)
• Le CT tend à s'imposer face à l'AAB (meilleure Se pour détecter les complications et pour une orientation diag)
• Recto-sigmoïdoscopie → si négative et hémorragie persistante : colonoscopie → si nég : entéroscopie
• Une artériographie peut être utile pour le diag (Se 50-75%) mais surtout le tt (embolisation sélective/ guider la  chir)
• Laparotomie exploratrice diag et thérapeutique si le bilan reste négatif et l'HH persiste

Quelques diagnostics différentiels

Mesures après mise au point

• Traitement étiologique si possible
• Chirurgie en urgence en cas de récidives précoces/ hémorragie massive/ pneumopéritoine
• Hospitalisation pour surveillance et complément de MAP (la prise en charge peut-être d’emblée ambulatoire si : < 65 ans, pas de signe de gravité [signe de choc, TAS < 100, RC > 100], pas de comorbidité [insuffisance cardiaque/ respi]).
• Avec surveillance paramètres et Hb
• Revoir tt (IPP, perfs, antidouleurs,...)