Hémorragies digestives basses

Une hémorragie digestive basse correspond à un saignement digestif dont l'origine est en aval de l'angle de Treitz (duodéno-jéjunal). Elles représentent 20% des hémorragies digestives et sont grevées d'une mortalité de 5 à 10% mais, de volume généralement modéré, elles régressent spontanément dans 80% des cas. Elles restent idiopathiques dans 10% des cas malgré un bilan approprié.

Prise en charge immédiate

A moins d'une étiologie à l'évidence bénigne, de volume discret et de patient en bon état général, envisager systématiquement :

• 2 perfusions IV, monitoring
• Oxygène 2 à 6 l/ minute
• Gazométrie
• Discuter la pose d'une sonde naso-gastrique
• Arrêter tout traitement favorisant non indispensable (antiagrégants, anticoagulants - relais héparine si vital -, anti-inflammatoires non stéroïdiens, corticoïdes,...)
• Correction d'éventuels troubles de l'hémostases, antidotes si anticoagulants
• Restaurer la volémie :
  • Initialement : cristalloïdes isotoniques NaCl 0,9%
  • maintenir une tension artérielle moyenne > 80 mmHg
  • de façon limitée pour éviter des récidives ou aggravations
• Transfusions éventuelles pour maintenir une Hb à 8-10 g/ dl (à limiter pour éviter récidives)
• Inibitheurs de la pompe à proton (IPP, ex : nexiam 2 x 80 mg/ jour tant qu'une hémorragie digestive haute n'a pas été formellement exclue) + un anxiolytique (sauf si choc ou cirrhose)
• Traiter un choc hémorragique éventuel
• Chirurgie en urgence en cas d'hémorragie massive

Anamnèse et clinique

Antécédents et médicaments (anticoagulants, anti-inflammatoires non stéroïdiens, béta-bloquants,…), antécédents familiaux (cancer colo-rectal, polypose), prise de température rectale, délai de prise en charge, volume du saignement, signes associés (troubles de la conscience, dyspnée,… les troubles du transit ou un syndrome rectal orientent vers une tumeur).

Préciser si le sang est dans (++ hémorragie colique gauche), en dehors (++ hémorragie péri-anales) ou moulant (++ hémorragie anorectale) les selles.

Rechercher :

• Rectorragies = sang rouge dans les selles (possible également dans les hémorragies hautes massives)
• Signes d'anémie variables, facteur de sévérité
• Les répercussions hémodynamiques jusqu'au choc en cas d'HH massive
• Rarement : "méléna" en cas de transit lent ou de saignement grêle ou colique droit

Examen clinique complet, axé sur l'abdomino-thoracique et proctologique.

Les facteurs de mauvais pronostic sont : instabilité hémodynamique, pathologies associées (++ coronopathies), l'âge, hémorragies persistantes ou récidivantes.

En cas de doute clinique entre une hémorragie digestive haute et basse, postuler une hémorragie haute jusqu'à preuve du contraire (morbi-mortalité à court terme plus importante).

Etiologies

Etiologies les plus fréquentes en fonction de l'âge :

Tumeurs coliques ~20%

Polypes, cancers, polypose adénomateuse familiale, métastases,…

Entéro-colites ~20%

• Infectieuses
• Yersinia, shigella, clostridium, BK, salmonelles, E. coli, CMV, HSV, rotavirus, amibiase, lamblia, schistosome, candida, tuberculose colique
• Médicamenteuses sur antibiotiques, laxatifs, anti-inflammatoires non stéroïdiens
• Radiques
• Idiopathiques (hémorragies rarement sévères) : Crohn, RCUH
• Ischémiques : thromboses mésentériques, infarctus mésentérique

Angiodysplasies ~10%, +++ > 60 ans

= dilatations veino-capillaires sous-muqueuses tortueuses.

Ano-rectales ~5%

Hémorroïdes, fissures anales, cancers,…

Iatrogènes

Anticoagulants, antiplaquettaires, anti-inflammatoires non stéroïdiens, corticoïdes, antibiotiques,...

Leur présence peut être un simple facteur favorisant → ne pas arrêter la recherche étiologique.

Autres ~10%

Endométriose colique, varices oesophagiennes ("fausses hémorragies digestives basses"), fistules vasculo-digestives, origine bilio-pancréatique (sang au niveau de la papille à l’endoscopie ou l'angiographie), hypertension portale (colopathie portale et varices coliques ou anorectales, hémorragies rares mais massives lorsqu’elles surviennent).

Mise au point

Ne pas hésiter à effectuer une oeso-gastro-duodénoscopie pour exclure une hémorragie haute (certains la demandent systématiquement), toujours en cas de clinique sévère ou de doute diagnostique !

• Monitoring hémodynamique
• Biologie : hémogramme, numération, formule, CRP, VS, fonction rénale et hépatique, coagulation, CK, groupe sanguin, ionogramme, lactates. L’évolution de l’hématocrite, bien que parfois retardée, reflète bien la sévérité.
• Electro-cardiogramme
• Radiographie (AAB) → pneumopéritoine? (urgence chirurgicale)
• Le CT-scanner tend à s'imposer face à l'AAB (devenu très accessible en urgence, meilleure sensibilité pour détecter les complications et pour une orientation diagnostique)
• Recto-sigmoïdoscopie → si négative et hémorragie persistante : colonoscopie → si négative : entéroscopie
• Une artériographie peut être utile pour le diagnostic (sensibilité 50-75%) mais surtout le traitement (embolisation sélective ou guider la  chirurgie)
• Laparotomie exploratrice diagnostique et thérapeutique si le bilan reste négatif et l'hémorragie persiste

Quelques diagnostics

Prise en charge thérapeutique - Traitements

• Traitement étiologique si possible
• Chirurgie en urgence en cas de récidives précoces, d'hémorragie massive, de pneumopéritoine
• Hospitalisation pour surveillance et complément de bilan (la prise en charge peut-être d’emblée ambulatoire si : moins de 65 ans, pas de signe de gravité [signe de choc, tension artérielle systolique < 100 mmHg, fréquence cardiaque supérieure à 100 bpm], pas de comorbidité [insuffisance cardio-respiratoire ++], pas de doute quant à une hémorragie digestive haute, état général conservé, hémoglobine dans les limites normales).
• Avec surveillance paramètres et Hb
• Revoir traitement (IPP, perfusions, antidouleurs,...) 

Auteur(s)

Shanan Khairi, MD