Goutte
= maladie due à la présence de cristaux d’urate. Différent de l’hyperuricémie (> 7 mg/dl à 37°C), condition nécessaire mais non suffisante.
EPIDEMIOLOGIE
- Hyperuricémie = 5 (blancs US) – 25% (Chinois de Taïwan)
- Goutte = 1,4%
- FR goutte : race, H>F avant la ménopause (les EE sont uricosuriques), obésité, alcool,… et uricémie > 9 mg/dl
ETIOLOGIES DE L’HYPERURICEMIE
- AUGMENTATION DES APPORTS (EXOGENE)
- AUGMENTATION DE SYNTHESE (ENDOGENE)
Déficits enzymatiques, pathos prolifératives (néos), psoriasis, hypoxie tissulaire, toxiques (carence en vit D, alcool, warfarine,…), hémolyses,…
- DIMINUTION D’EXCRETION
IRC, déshydratation, acidoses, hypothyroïdie, hyperparathyroïdie, sarcoïdose, toxiques (diurétiques, cyclosporine, AAS,…),…
DE L’HYPERURICEMIE A LA GOUTTE
Physiopathogénie mal connue. On sait que les FR de crises sont le froid (diminution de la solubilité de l’urate) et les traumas (hypothèse : provoquent une libération d’urate par des microtophi synoviaux).
TABLEAUX CLINIQUES
- L’HYPERURICEMIE
= FRCV (mécanisme ??? syndrome inflammatoire au long cours ???). Une augmentation de 1 mg/dl à augmentation de la mortalité CV de 10% !!!
- LA GOUTTE ARTICULAIRE
a) Typique = crise d’arthrite monoarticulaire à début brutal, d’intensité maximale en qq h, se résolvant en qq j. Aspect inflammatoire ++ pouvant mimer une cellulite +- tendosynovite/ bursite. Les premières manifestations sont svt des monoarthrites des MI/ des métacarpo-phalangiennes.
b) Atypique = + frqt dans les pathos avancées/ chez les vieux : polyarthralgies, arthralgies axiales,…
- GOUTTE TOPHACEE (atteinte des tissus mous)
Tophus (dépôt) au niveau des tissus mous à entouré d’une réaction inflammatoire ++, svt au niveau digital
++ à des stades avancés de la patho/ F âgées avec IR légère/ tt à la cyclosporine à incidence en forte baisse vu l’efficacité des tts !!!
- MANIFESTATIONS RENALES
a) Lithiases d’acide urique (10% des lithiases) 20% des goutteux ont fait des lithiases d’urate avant leur diagnostic. Le tt de première intention reste l’alcalinisation des urines (solubilisation des cristaux)
b) Néphropathie goutteuse !!!! son existence est très controversée !!!!
DIAGNOSTIC
- AA : atcdts persos/ familiaux
- Examen clinique (!! la t° n’exclut pas la goutte !!)
- Biologie : syndrome inflammatoire élevé possible !! uricémie N possible (10-40% !!!).
- Analyse du liquide articulaire :
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INFLAMMATOIRE |
SEPTIQUE | |||
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Apparence |
Transparent/ opaque |
Opaque | |||
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GB |
2000-100.000 ( ! plus est possible) |
> 100.000 | |||
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Recherche de cristaux |
Sp de 100%, Se de 85% | ! |
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- RX : images spécifiques, mais très sensible seulement si patho très évoluée.
MAP ETIOLOGIQUE
- Uricosurie (urines de 24h, sans consommation d’alcool) : seuil = 800 mg/24h
- Biologie : fonctions rénale et thyroïdienne,…
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
- ARTHRITE SEPTIQUE
- ARTHRITE A CRITAUX DE PYRO-PHOSPHATE (CHONDRO-CALCINOSE)
++ chez les vieux, touche les grosses articulations +++
FF communs : traumas, hypothyroïdie
FF spécifiques : hémochromatose
TRAITEMENTS
- DES CRISES
- Colchicine (antimitotique inhibant la migration des PNN) : 1-6mg/j jusqu’à résolution ( ! modifier si dialyse !)
- Alternatives/ compléments : AINS (!!! jamais d’AAS, prendre garde à une IR), corticoïdes (locaux/ systémiques)
- PREVENTION DES RECIDIVES
- Mesures générales : baisse de poids, éviter les purines (viandes, crustacés, poissons gras, épinards, petits pois,… difficile de tous les éviter !) et l’alcool, consommation d’aliments protecteurs : produits laitiers et café.
- Vitamine C : 0,5-2g/j à diminution de l’uricémie de 0,5mg/dl pour 0,5g/j de vit C
- Allopurinol (seul hypo-uricémiant disponible en Belgique)
· Indications : hyperuricémie > 10 mg/dl sans FF, uricosurie > 800 mg/24h, polyarthralgies et autres cliniques articulaires atypiques, goutte tophacée
· Objectif : uricémie < 6 mg/dl
· !!!! à éviter chez les vieux avec IR, jamais en crise (favorise transitoirement les crises), débuter à faible dose (100mg/j) et augmenter lentement jusqu’au but fixé (dose maximale : 600 mg/j)
· ES : crise de goutte, syndrome d’hypersensibilité à l’allopurinol (survient généralement dans les 3 premières semaines de traitement à > 300 mg/j, se solde par 25% de mortalité !!!!)
- Perspectives pour le futur : febuxostat, uricase