Goutte

La goutte est une maladie chronique due à la précipitation de cristaux d’urate et se manifestant principalement par une atteinte articulaire. Il s'agit d'une maladie fréquente dont la prévalence de 1,4% dans la population générale augmente avec l'âge.

L’hyperuricémie (définie comme une concentration sanguine supérieure ou égale à 7 mg/ dl d'acide urique à 37°C) est une condition nécessaire mais non suffisante au développement de la maladie.

Eléments d'épidémiologie

La prévalence globale de la goutte est ≈ 1,4% dans les pays développés.

Les facteurs de risque de développer la maladie sont l'origine ethnique, l'âge, la consommation éthylique, le surpoids et l'obésité, le sexe masculin avant l'âge de la ménopause (les oestrogènes sont uricosuriques),...

Les facteurs de risque de présenter une crise sont l'exposition au froid (diminution de la solubilité de l'urate), les traumas (mécanisme hypothétique : libération d'urate par la destruction de microtophi synoviaux), les conditions de stress physique (infections, contexte post-opératoire,...), certains médicaments (diurétiques thiazidiques, hypouricémiants,...), la consommation d'alcool ou d'aliments riches en purines,...

La prévalence de l'hyperuricémie varie quant à elle de 5 (blancs américains) à 25% (chinois de Taïwan). L'importance de l'hyperuricémie et sa durée sont directement liée au risque de développer la maladie.

Eléments de physio-étiopathogénie

L'hyperuricémie est un facteur nécessaire mais non suffisant au développement de la goutte. Plus le taux d'urate est élevé, plus son équilibre de solubilité est modifié. L'urate précipite sous forme de cristaux monosodiques qui se déposent dans les tissus, préférentiellement ceux qui sont peu vascularisés. La raison pour laquelle certains sujets ne développent pas de goutte même pour des taux sanguins d'urate très élevés est inconnue.

Une élévation des taux d'urates peut résulter de différents mécanismes, isolés ou combinés :

• Diminution de l'excrétion urinaire
  • C'est le mécanisme prépondérant
  • Etiologies : insuffisance rénale chronique, déshydratation, acidoses, hypothyroïdie, hyperparathyroïdie, sarcoïdose, toxiques (diurétiques, cyclosporine, acide acétylsalicylique, plomb, alcool,…), néphropathies héréditaires,…
• Augmentation des apports
  • ​Aliments riches en purines (foie, reins, bouillons et concentrés de viande, asperges, anchois, crustacés, champignons,...)
• Augmentation de synthèse
  • ​Par augmentation du turn-over protéique (lymphomes, leucémies, anémies hémolytiques et toutes causes d'hémolyses, psoriasis, cytotoxiques, radiations ionisantes, cancers, hypoxies tissulaires prolongées, carences en vitamine D, éthylisme, warfarine,...), anomalies héréditaires du métabolisme, obésité (la production d'urate est directement proportionnelle à la surface corporelle),...

Tableaux cliniques

Goutte articulaire - Arthrite goutteuse

Typique

La goutte articulaire se manifeste typiquement par des crises d’arthrites monoarticulaires à début brutal, atteignant son intensité maximale en quelques heures et se résolvant en quelques jours. L'arthrite peut être accompagnée d'une tendosynovite ou d'une bursite. L'aspect est généralement très inflammatoire, pouvant mimer une cellulite.

Les premières manifestations sont généralement des monoarthrites des articulations des membres inférieurs ou des articulations métacarpo-phalangiennes (MCP).

Atypique

Les manifestations atypiques ou frustres sont plus fréquentes dans les pathologies avancées et chez les patients âgés : polyarthralgies, arthralgies axiales,…

Goutte tophacée chronique (atteinte des tissus mous)

Elle se caractérise par la formation de tophus (dépôts) au niveau des tissus mous péri-articulaires, entourés d’une réaction inflammatoire. ++, svt au niveau digital

++ à des stades avancés de la patho/ F âgées avec IR légère/ tt à la cyclosporine à incidence en forte baisse vu l’efficacité des tts !!!

Manifestations néprho-urologiques

• Lithiases d’acide urique (10% des lithiases) 20% des goutteux ont fait des lithiases d’urate avant leur diagnostic. Le tt de première intention reste l’alcalinisation des urines (solubilisation des cristaux)
• Survenue de véritables néphropathies goutteuses ? !!!! existence très controversée !!!!

Inflammation chronique et risque cardio-vasculaire lié à l'hyperuricémie

L'hyperuricémie chroniques est considérée comme un facteur de risque cardio-vasculaire (mécanisme non démontré. Hypothèse : induction d'un syndrome inflammatoirechronique). Quoi qu'il en soit, une augmentation de 1 mg/ dl est corrélée à une augmentation de la mortalité cardio-vasculaire de 10%.

Diagnostic

• Anamnèse : atcdts persos/ familiaux
• Examen clinique (!! la t° n’exclut pas la goutte !!)
• Biologie : syndrome inflammatoire élevé possible !! uricémie N possible (10-40% !!!).
• Analyse du liquide articulaire :

	INFLAMMATOIRE	SEPTIQUE
Apparence	Transparent/ opaque	Opaque
GB	2000-100.000 ( ! plus est possible)	> 100.000
Recherche de cristaux	Sp de 100%, Se de 85%

• Radiographies : images spécifiques, mais sensibles seulement si patho très évoluée.

Bilan étiologique

• Uricosurie (urines de 24h, sans consommation d’alcool) : seuil = 800 mg/24h
• Biologie : fonctions rénale et thyroïdienne,…

Diagnostic différentiel

Arthrite septique

Le diagnostic à ne pas rater ! Toujours à évoquer de par sa gravité face à une mono-arthrite ou des signes septiques.

Arthrite à cristaux de pyro-phosphate (= chondro-calcinose)

++ chez les vieux, touche les grosses articulations +++

FF communs : traumas, hypothyroïdie

FF spécifiques : hémochromatose

Prise en charge thérapeutique - Traitements

Des crises

• Colchicine (antimitotique inhibant la migration des PNN) : 1-6mg/j jusqu’à résolution ( ! modifier si dialyse !)
• Alternatives/ compléments : AINS (!!! jamais d’AAS, prendre garde à une IR), corticoïdes (locaux/ systémiques)

De fonds = prévention des récidives

• Mesures générales : baisse de poids, éviter les purines (viandes, crustacés, poissons gras, épinards, petits pois,… difficile de tous les éviter !) et l’alcool, consommation d’aliments protecteurs : produits laitiers et café.
• Vitamine C : 0,5-2g/j à diminution de l’uricémie de 0,5mg/dl pour 0,5g/j de vit C
• Allopurinol ou autre hypo-uricémiant
  • Indications : hyperuricémie > 10 mg/dl sans FF, uricosurie > 800 mg/24h, polyarthralgies et autres cliniques articulaires atypiques, goutte tophacée
  • Objectif : uricémie < 6 mg/dl
  • !!!! à éviter chez les vieux avec IR, jamais en crise (favorise transitoirement les crises), débuter à faible dose (100mg/j) et augmenter lentement jusqu’au but fixé (dose maximale : 600 mg/j)
  • ES : crise de goutte, syndrome d’hypersensibilité à l’allopurinol (survient généralement dans les 3 premières semaines de traitement à > 300 mg/j, se solde par 25% de mortalité !!!!)

Auteur(s)

Shanan Khairi, MD