Gliomes de haut grade

= tumeurs malignes du SNC issues des cellules gliales sans potentiel métastatique. La plus fréquente chez l'adulte est le glioblastome multiforme (survie médiane = 15 mois, survie à 5 ans de 4%).

Clinique

• Due à la lésion (infiltration, compression, biais vasculaire)
  • Crises E < ++ t+ cortico-sous-corticales
  • Déficits focaux variables selon la localisation d'installation progressive
  • Céphalées (étirement d'éléments vasculaires/ arachnoïdiens/ méningés)
• Due à l'HTIC
  • Céphalée (++ matinale, bilat, lancinantes, se renforçant aux changements de position/ valsalva), N+, V+, rarement baisse d'acuité visuelle (plus fqt chez l'enfant)
• Répercussions systémiques
  • Mécanisme incompris (troubles métaboliques/ immunitaires ?)
  • Asthénie, diminution de la libido, anxiété

Les astrocytomes anaplasiques surviennent ++ entre 25-34 ans, les gliobastomes de novo +++ entre 65-74 ans.

Examens complémentaires

CT-scan cérébral sans / avec PC

Peut mettre en évidence des calcifications, des remaniements HH, un effet de masse,… La lésion et l'œdème apparaissent généralement comme une plage hypodense. Une prise de contraste traduit une rupture de la BHE. DD parfois difficile avec un abcès/ une méta.

IRM cérébrale = GS

Dans les astrocytomes de grade III, on observe généralement un hyposignal diffus en T1 (lésion + œdème), des foyers prenant le gado correspondant principalement aux zones de transformation anaplasique, un hypersignal diffus en FLAIR et T2.

Dans les glioblastomes, on observe généralement une volumineuse lésion très hétérogène hypointense en T1, prenant le contraste de façon svt hétérogène (+ parfois PC annulaire) et hyperintense en T2, avec de multiples remaniements HH, un volumineux œdème périlésionnel. Contrairement aux lymphomes et aux abcès, typiquement des plages nécrotiques sont fréquentes (hypersignaux T2 et FLAIR), la perfusion est augmentée (néovascularisation), et il n'y a pas de restriction de diffusion (Se/Sp de 90%).

On observe parfois des lésions expansives de plus petites tailles à distance (gliomes multicentriques), d'une vaste nappe lésionnelle intéressant plusieurs lobes voire l'ensemble de l'encéphale (gliomatose cérébrale) ou une pachyméningite (gliomatose méningée).

Ponction lombaire

Intérêt en cas de pachyméningite → l'anapath du LCR peut concourir au DD (gliomatose méningée, sarcomatose méningée, pachyméningite métastatique, sarcoïdose, infections chroniques). Svt contre-indiquée de par l'effet de masse tumoral.

Biopsie stéréotaxique / Pièce chirurgicale

Indispensable pour le diag (sauf si LCR concluant)

PET-scan

• A la méthionine
  • ++ pour déterminer le degré de malignité de la tumeur
• Au FDG
  • ++ pour guider une biopsie stéréotaxique (hot-spot), utile pour le DD entre une récidive et une radionécrose, peut être utile pour le DD avec un lymphome

SPECT-CT au MIBI

Principalement utilisée actuellement pour le DD entre récidive et radionécrose.

Facteurs pronostiques

Qualité de l'exérèse chirurgicale

Bénéfice quant à la qualité de vie dépendant de chaque cas selon l'expression clinique, localisation et risques. L'exérèse totale sur base macroscopique n'a démontré aucun bénéfice sur la durée de vie. Bénéfice limité démontré (++ 8 à 14 sem) en cas d'exérèse optimale sur base IRM. Bénéfice parfois plus important pour des lésions de localisation superficielle permettant des exérèses itératives aisées. → la chir automatique est absurde, toujours à discuter au cas par cas, préférer exérèse lésion macro + RXlogique si intervention.

Eléments de thérapeutique

! Visée purement palliative ! Discuter l'association de :

Chirurgie

3 objectifs possibles :

• Anapath diag via biopsie / exérèse – généralement indispensable pour définir suite du tt
• Réduction du volume tumoral, évacuation d'un contenu kystique, libération/ dérivation du LCR
• Exérèse des zones peu vasculariées, plus résistantes à la RXth/ Chth

L'exérèse totale sur base radiologique est à préférer. Mais mettre en balance le bénéfice réduit sur la durée de vie et les complications possibles selon la localisation.

Radiothérapie

Augmente la médiane de survie de tous les néos cérébraux. (≈ 6 → 9 mois pour les gliomes de haut grade). La RXth conventionnelle reste le GS. Le gamma-knife peut être discuté.

Dans les semaines qui suivent, une aggravation transitoire peut être observée (œdème). Une corticoth peut être utile. A plus d'un mois, une détérioration neuro peut s'observer (démyélinisation), généralement transitoire et sans traitement. A plus de 4 mois, on peut rencontrer une radionécrose, une atrophie cérébrale ou des troubles de l'axe hypothalamo-hypophysaire. Les encéphalopathies post-radiques sont généralement trop tardives pour pouvoir être rencontrées dans un tel contexte.

Chimiothérapie

Augmente la médiane de survie de ≈ 2 mois. Pas de différence démontrée entre la Chth PO/IV/locale perop. Pas de consensus sur le moment pour initier la Chth (le plus rapidement possible ? à réserver pour les récidives ?). Les molécules ayant démontré une efficacité sont : BCNU, CCNU, fotémustine, cisplatine, carboplatine, procarbazine, étoposide, cyclophosphamide, hydroxy-urée, bléomycine, témozolomide (++ 1^ère ligne). Pas de consensus sur les protocoles mais en voici un qui a démontré son efficacité : témozolomide 200 mg/m²/j PO durant 5j tous les 28j.

Divers

Diverses approches, non encore validées, sont en évaluation : agents anti-angiogéniques, agents modifiants les boucles auto et paracrines, immunomodulateurs. En urgence et en cas de volumineux œdème tumoral, une corticoth peut avoir un effet transitoire spectaculaire (! à éviter au max tant que le DD de lymphome n'est pas écarté).