Fibrillation auriculaire (FA)

Une FA est une activité auriculaire irrégulière sans activité mécanique auriculaire significative et avec réponse ventriculaire irrégulièrement irrégulière et habituellement rapide (350-600 bpm). Arythmie la plus fréquente (≈ 2% de la population, ~10% des > 75 ans). Son pronostic est très variable (selon sa durée, la tolérance fonctionnelle, l'étiologie, la prise en charge).

Echographie cardiaque transthoracique d'un patient présentant une fibrillation auriculaire (FA) à réponse ventriculaire rapide.

Etiologies, facteurs de risque et pathogénèse

Idiopathiques
HTA et HVG (la dilatation et l'hypertrophie auriculaires sont des facteurs de risque)
Cardiopathies ischémiques
Cardiopathies dilatées
Maladie du sinus
Pathologies valvulaires (++ sténose mitrale)
Dysthyroïdie
Pneumopathies (bronchopneumopathies chroniques obstructives - BPCO !) et embolies pulmonaires (EP)
Myocardite, péricardite
Diabète (≈ 20% des patients), obésité, syndrome d'apnées du sommeil (SAS), insuffisance rénale chronique (IRC)

Classification et clinique

On distingue les FA :

Paroxystiques (arrêt spontané, généralement dans les 48 heures)
Persistante (soutenue, généralement > 7 jours, resinualisable)
Permanente (soutenue non resinualisable)

La clinique est très variable :

Asymptomatiques (~30%) – dépistage par prise de pouls chez les > 65 ans (ECG si pouls irrégulier)
Symptomatiques : fatigue, palpitations, syncopes, angor, dyspnée, oedème pulmonaire aigu, insuffisance cardiaque (RR ≈ x3), embolies (RR AVC ≈ x5), taux de mortalité x 2

Examens complémentaires

Biologie : de base + fonctions rénale, TSH, Hb glyquée, iono, hémostase +- d-dimères +- sérologies +- troponines et pro-BNP
Radiographie thorax
ECG et holter du RC : ondes P non clairement définies + intervalles RR variables

Echographie cardiaque trans-thoracique (ETT) : dilatation auriculaire?, valvulopathie (++ mitrale) ?, thrombus dans l'oreillette gauche (1/3 !) ?, fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG)
Epreuve d'effort : arguments pour une cardiopathie ischémique?
Non systématiques : échographie cardiaque trans-oesophagienne (ETO), études électrophysiologiques

Traitements

Les gestes relevant de la prise en charge en urgence se résument généralement en une prévention anti-thrombotique et un contrôle de la fréquence ventriculaire. En cas d'indisponibilité de β-bloquant IV pour le contrôle de la fréquence ventriculaire, de la digoxine peut être utilisée. La resinusalisation n'est que très rarement urgente.

Traitement étiologique si possible
Contrôle de la fréquence ventriculaire
- Si brady-arythmie : considérer cardioversion électrique versus atropine (0,5-2 mg IV)
- Si FA rapide avec mauvaise tolérance hémodynamique → médication IV (puis relais PO) :
  - Metoprolol 2,5-5 mg IV en 2 minutes, max 3x (relais : 100-200mg PO) = 1er choix
  - Digoxine 0,5-1 mg (relais po,125 à 0,5 mg/ jour)
  - Amiodarone en cas de résistance ou de FEVG sévérement altérée
- Si FA rapide stable, instaurer traitement PO (cible = FC < 90 bpm au repos) :
  - β-bloquant
  - Verapamil / diltiazem
Anticoagulation par HBPM SC / héparine – systématique en cas de doute – sauf si AVC avec risque important de transformation hémorragique
Relais par traitement anti-thrombotique au long cours
- Rapport bénéfices / risques estimé par les scores CHA2DS2-VASc et HAS-BLED
- Un score CHA2DS2-VASc > 1 doit suggérer une anticoagulation sous réserve que :
  - Un score = 1 du simple fait du sexe féminin n'est pas à considérer
  - Le critère d'insuffisance cardiaque n'est à prendre à compte qu'en cas d'altération modérée-sévère de la FEVG ou d'une insuffisance cardiaque aiguë (ICA) ayant récemment nécessité une hospitalisation
- Un HAS-BLED > 3 ne justifie pas une exclusion d'office → discuter au cas par cas et suivre particulièrement le patient en cas de décision d'anticoagulation
- Inutile en cas de premier accès non compliqué de FA spontanément réductible en moins de 24 heures ? A discuter.
- Anticoagulation par nouveaux anticoagulants (apixaban, rivaroxaban, dabigatran - risque de saignement plus faible que pour les AVK mais pas d'antidote) sauf si FA valvulaire (→ toujours AVK même avec un CHA2DS2-VASc = 0. Il n'existe cependant pas de définition claire de ce qu'est une FA valvulaire. La définition la plus communément admise est la coexistence d'une FA avec une sténose mitrale ou une valve prothétique).
- NB : EBM faible quant à la prévention des AVC ischémiques par antiagrégation + risque d'hémorragie similaire à l'anticoagulation → uniquement si refus de l'anticoagulation par le patient → préférer AAS 80 mg/ jour + clopidogrel 75 mg/ jour à l'AAS 160 mg/ jour seul
- En cas de haut risque d'embolies mais de contre-indication formelle aux anticoagulants → envisager fermeture percutanée ou excision chirurgicale de l'auricule (EBM très faible)
Cardioversion – n'est jamais urgente en l'absence d'instabilité hémodynamique ! Absence d'EBM sur le bénéfice d'une cardioversion précoce, pas de différence de morbi-mortalité entre les stratégies contrôle de fréquence ou du rythme.
- Dans tous les cas, une cardioversion ne peut s'envisager que sous héparine et, même en cas de succès, l'anticoagulation doit être poursuivie au minimum 4 semaines.
- Electrique sous anticoagulation : en urgence si instabilité hémodynamique. (Sinon selon préférences en respectant les mêmes précautions que pour la cardioversion médicamenteuse)
- Médicamenteuse – indication au cas par cas – dans le doute s'abstenir
  - FA < 48 heures → discuter :
    - 1^er choix : Flécaïnide (Tambocor) 2 mg/ kg IV en 10 minutes (ou 200-300 mg PO)
      - Contre-indications : cardiomyopathie, FEVG altérée, cardiopathies ischémiques
    - 2^ème choix : Amiodarone (Cordarone) 5 mg/ kg IV en 1h puis 50 mg/ heure (effet retardé)
  - FA > 48 heures :
    - Pas de cardioversion avant minimum 3 semaines d'anticoagulation efficace → discuter ensuite cardioversion électrique versus médicamenteuse
    - Alternative : réaliser une cardioversion précocément sous anticoagulation si une ETO démontre l'absence de thrombus.
  - Eventuellement, chez des patients sélectionnés ayant eut une FA paroxystique connue avec des accès peu fréquents et symptomatiques : "pills in the pocket" = flecainide PO 200-300 mg lors de symptômes
  - D'autres antiarythmiques peuvent être utilisés (les classe I [flécaïnide] doivent toujours être associés à une molécule ralentissant la conduction dans le NAV [β-bloquant, diltiazem], l'amiodarone est à réserver aux FA réfractaires ou sur fond de cardiopathie sévère vu sa toxicité).

Ablation d'un foyer de fibrillation auriculaire (FA) par micro-ondes via une sonde Flex 10 réalisée par le service de chirurgie thoracique de l'USC.

En cas de FA paroxystique
- Diminuer le café, l'alcool, le stress
- Prévention des récidives : discuter flécaïnide + β-bloquant ou anticalcique (diltiazem)
En cas de FA permanente
- A discuter : stimulateur cardiaque en cas de maladie du sinus, défibrillateur ou chirurgie (multiples incisions auriculaires, ablation par micro-ondes,...), stimulation atriale,…
Durant la grossesse : l'usage de la cardioversion électrique et des héparines est admis. Pour le contrôle de la FC, utiliser des béta-bloquants (! à éviter durant 1^er trimestre et préférer le verapamil ou diltiazem à doses minimales nécessaires), n'utiliser aucun antiarythmique !

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