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Fibrillation auriculaire (FA)

Révision de 21 septembre 2018 à 21:47 par Nanash (discussion | contributions) (Prise en charge thérapeutique - Traitements)

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La fibrillation auriculaire (FA) est une arythmie définie comme une activité auriculaire irrégulière sans activité mécanique auriculaire significative et avec réponse ventriculaire irrégulièrement irrégulière et habituellement rapide (350 à 600 bpm). Arythmie la plus fréquente (≈ 2% de la population, ~10% des > 75 ans), son pronostic est très variable (selon sa durée, la réponse ventriculaire, la tolérance fonctionnelle, l'étiologie, les co-morbidités, la prise en charge).

Etiologies, facteurs de risque et pathogénèse

Echographie cardiaque transthoracique d'un patient présentant une fibrillation auriculaire (FA) à réponse ventriculaire rapide.

  • Idiopathiques
  • Hypertension artérielle (HTA) et hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) (la dilatation et l'hypertrophie auriculaires étant quant à elles considérées comme des "facteurs de risque")
  • Cardiopathies ischémiques
  • Cardiopathies dilatées
  • Maladie du sinus
  • Valvulopathies (++ sténose mitrale)
  • Dysthyroïdie
  • Pneumopathies (++ bronchopneumopathies chroniques obstructives - BPCO) et embolies pulmonaires (EP)
  • Myocardite, péricardite
  • Diabète (≈ 20% des patients), obésité, syndrome d'apnées du sommeil (SAS), insuffisance rénale chronique (IRC)

Fibrillation auriculaire (FA) - physiopathogénie

Classification et clinique

On distingue les FA :

  • Paroxystiques (arrêt spontané, généralement dans les 48 heures)
  • Persistante (soutenue, généralement > 7 jours, resinusalisable)
  • Permanente  (soutenue non resinualisable)

La clinique est très variable :

  • Asymptomatiques (~30% des cas) – dépistage par prise de pouls chez les > 65 ans (réaliser un électrocardiogramme en cas de pouls perçu irrégulier)
  • Symptomatiques : fatigue, palpitations, syncopes, angor, dyspnée, oedème pulmonaire aigu, insuffisance cardiaque (risque relatif ≈ x 3), embolies (risque relatif d'accident vasculaire cérébral ischémique ≈ x 5), risque relatif de mortalité = x 2

Examens complémentaires

  • Biologie : hématogramme-CRP + fonctions rénale, TSH, Hb glyquée, ionogramme, hémostase +- d-dimères +- sérologies (selon suspicion) +- troponines et pro-BNP
  • Radiographie thoracique
  • Electrocardiogramme (ECG) et holter du rythme cardiaque de 24 heures : "ondes P" multiples non clairement définies ("trémulation de la ligne de base") + intervalles RR variables, réponse ventriculaire variable (habituellement rapide)

Fibrillation auriculaire - ECG

  • Echographie cardiaque trans-thoracique (ETT) : dilatation auriculaire ?, valvulopathie (++ mitrale) ?, thrombus dans l'oreillette gauche (1/3 des cas) ?, zones hypokinétiques ?, fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG)
  • Epreuve d'effort : arguments pour une cardiopathie ischémique ?
  • Non systématiques : échographie cardiaque trans-oesophagienne (ETO), études électrophysiologiques,...

Prise en charge thérapeutique - Traitements

Loupe.png  Voir l'article détaillé : Calculateur des scores CHADS2, CHA2DS2-VASc et HAS-BLED
Loupe.png  Voir l'article détaillé : Score CHA2DS2-VASc
Loupe.png  Voir l'article détaillé : Score HAS-BLED

Fibrillation auriculaire (FA) - prise en charge

Les gestes relevant de la prise en charge en urgence se résument généralement en une prévention anti-thrombotique et un contrôle de la fréquence ventriculaire. En cas d'indisponibilité de β-bloquant IV pour le contrôle de la fréquence ventriculaire, de la digoxine peut être utilisée. La resinusalisation n'est que très rarement urgente.

  • Traitement étiologique si possible
  • Contrôle de la fréquence ventriculaire
    • Si brady-arythmie : considérer cardioversion électrique versus atropine (0,5-2 mg IV)
    • Si FA rapide avec mauvaise tolérance hémodynamique → médication IV (puis relais PO) :
      • Metoprolol 2,5-5 mg IV en 2 minutes, maximum 3 x (relais : 100-200 mg PO) = 1er choix
      • Digoxine 0,5-1 mg (relais PO,125 à 0,5 mg/ jour)
      • Amiodarone en cas de résistance ou de FEVG sévérement altérée
    • Si FA rapide stable, instaurer traitement PO (cible = FC < 90 bpm au repos) :
      • β-bloquant
      • Verapamil ou diltiazem
  • Anticoagulation par HBPM SC ou héparine IV – systématique en cas de doute – Contre-indication : accident vasculaire cérébral avec risque important de transformation hémorragique
  • Relais par traitement anti-thrombotique au long cours
    • Rapport bénéfices / risques estimé par les scores CHA2DS2-VASc et HAS-BLED
    • Un score CHA2DS2-VASc > 1 doit suggérer une anticoagulation sous réserve que :
      • Un score = 1 du simple fait du sexe féminin n'est pas à considérer
      • Le critère d'insuffisance cardiaque n'est à prendre à compte qu'en cas d'altération modérée-sévère de la FEVG ou d'une insuffisance cardiaque aiguë (ICA) ayant récemment nécessité une hospitalisation
    • Un HAS-BLED > 3 ne justifie pas une exclusion d'office → discuter au cas par cas et suivre particulièrement le patient en cas de décision d'anticoagulation
    • Inutile en cas de premier accès non compliqué de FA spontanément réductible en moins de 24 heures ? A discuter.
    • Anticoagulation par nouveaux anticoagulants (apixaban, rivaroxaban, dabigatran - risque de saignement plus faible que pour les AVK) sauf en cas de FA valvulaire (→ toujours AVK même avec un CHA2DS2-VASc = 0. Il n'existe cependant pas de définition claire de ce qu'est une FA valvulaire. La définition la plus communément admise est la coexistence d'une FA avec une sténose mitrale ou une valve prothétique).
    • NB : EBM faible quant à la prévention des AVC ischémiques par une antiagrégation + risque d'hémorragie similaire à l'anticoagulation → une antiagrégation n'est à envisager qu'en cas de refus de l'anticoagulation par le patient → préférer AAS 80 mg/ jour + clopidogrel 75 mg/ jour à l'AAS 160 mg/ jour seul
    • En cas de haut risque embolique mais de contre-indication formelle aux anticoagulants → envisager fermeture percutanée ou excision chirurgicale de l'auricule (EBM très faible)

Ablation d'un foyer de fibrillation auriculaire (FA) par micro-ondes via une sonde Flex 10 réalisée par le service de chirurgie thoracique de l'USC.

  • Cardioversion – n'est jamais urgente en l'absence d'instabilité hémodynamique ! Absence d'EBM sur le bénéfice d'une cardioversion précoce, pas de différence de morbi-mortalité entre les stratégies contrôle de fréquence ou du rythme.
    • Dans tous les cas, une cardioversion ne peut s'envisager que sous héparine et, même en cas de succès, l'anticoagulation doit être poursuivie au minimum 4 semaines.
    • Electrique sous anticoagulation : en urgence si instabilité hémodynamique. (Sinon selon préférences en respectant les mêmes précautions que pour la cardioversion médicamenteuse)
    • Médicamenteuse – indication au cas par cas – dans le doute s'abstenir
      • FA < 48 heures → discuter :
        • 1er choix : Flécaïnide (Tambocor) 2 mg/ kg IV en 10 minutes (ou 200-300 mg PO)
          • Contre-indications : cardiomyopathie, FEVG altérée, cardiopathies ischémiques
        • 2ème choix : Amiodarone (Cordarone) 5 mg/ kg IV en 1h puis 50 mg/ heure (effet retardé)
      • FA > 48 heures :
        • Pas de cardioversion avant minimum 3 semaines d'anticoagulation efficace → discuter ensuite cardioversion électrique versus médicamenteuse
        • Alternative : réaliser une cardioversion précocément sous anticoagulation, uniquement si une échographie cardiaque trans-oesophagienne démontre l'absence de thrombus.
      • Eventuellement, chez des patients sélectionnés ayant eut une FA paroxystique connue avec des accès peu fréquents mais symptomatiques : "pills in the pocket" = prise de flecainide PO 200-300 mg par le patient lors de symptômes
      • D'autres antiarythmiques peuvent être utilisés (les classe I [flécaïnide] doivent toujours être associés à une molécule ralentissant la conduction dans le NAV [β-bloquant, diltiazem], l'amiodarone est à réserver aux FA réfractaires ou sur fond de cardiopathie sévère vu sa toxicité).
  • En cas de FA paroxystique
    • Diminuer le café, l'alcool, le stress
    • Prévention des récidives : discuter flécaïnide + β-bloquant ou anticalcique (diltiazem)
  • En cas de FA permanente
    • A discuter : stimulateur cardiaque en cas de maladie du sinus, défibrillateur ou chirurgie (multiples incisions auriculaires, ablation par micro-ondes,...), stimulation atriale,…
  • Durant la grossesse : l'usage de la cardioversion électrique et des héparines est admis. Pour le contrôle de la fréquence cardiaque, utiliser des béta-bloquants (à éviter durant le 1er trimestre et préférer le verapamil ou le diltiazem à doses minimales nécessaires), n'utiliser aucun antiarythmique !

Auteur(s)

Shanan Khairi, MD

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