Fièvre méditerranéenne familiale et autres syndromes de fièvres périodiques héréditaires

FMF = maladie périodique = maladie inflammatoire génétique (mutation gène MEFV) autosomique récessive (→ caractère "familial" svt non retrouvé) touchant essentiellement les séreuses et pouvant se compliquer d'une amylose. Prédominance ethnique : juifs séfarades (1/300), arméniens (1/187), turcs, arabes, rarement d'autres groupes (italiens, grecs, juifs ashkénazes,…).

 

FMF : CLINIQUE (HORS AMYLOSE)

 

Début de la symptomatologie ++ dans l'enfance (65% des cas avant 10 ans, 90% avant 20 ans, 97% avant 30 ans). La précocité est lié à une plus grande sévérité. Evolution par crises, de fréquence très variable, pouvant comporter :

• Fièvre quasi-constante lors de toute crise. Parfois épisodes fébriles isolés.
• Crises abdominales (90%) = "péritonite paroxystique bénigne" :

o   Symptomatologie initiale dans > 50%

o   ++ douleurs abdominales aiguës localisant se généralisant rapidement à l'ensemble de l'abdomen, intenses, accompagnées généralement de signes péritonéaux +- tachycardie, vomissements, syndrome d'occlusion

o   Résolution spontanée sans séquelle ++ en 1-3j

o   Complication exceptionnelle : occlusion du grêle sur bride ! pronostic vital engagé !

• Crises thoraciques :

o   ++ douleur thoracique aiguë basithoracique intense inhibant l'inspiration +- dyspnée, épanchement pleural minime (exsudat)

o   Résolution spontanée sans séquelle ++ en 1-3j

• Crises articulaires (60% chez l'enfant - +++ inaugurales, 30% chez l'adulte) :

o   Arthralgiess non fébriles cédant au repos

o   Arthrites fébriles mono/oligo-articulaires des ceintures et grosses articulations. ++ apogée en < 12h, durée ++ qq j

o   Mono-arthrites fébriles prolongées (jusqu'à plusieurs mois) ++ genou / hanche. Risque de déminéralisations sous-chondrales, voire d'ostéonécrose

o   Pelvispondylites, rares. Rentrent dans le cadre des spondylarthropathies séronégatives

o   Polyarthrites aiguës simulant un RAA (++ chez l'enfant)

• Crises cutanées :

o   ++ placards érythémateux érysipélatoïdes de 15-50 cm² aux MI.

o   Rare : purpura non thrombopénique

• Crises diverses : myalgies, orchites, méningites, péricardites

 

Splénomégalie modérée, persistant en inter-critique, est présente dans 16-40% des cas. Exceptionnellement majeure et nécessitant une splénectomie.

 

FMF : COMPLICATION TARDIVE : AMYLOSE AA SECONDAIRE

 

Cf chapitre amylose. Prédominance de l'atteinte rénale, atteinte cardiaque tardive. Survient chez 0-40% des patients non traités selon l'ethnie et la mutation causale. Prévention efficace par la colchicine.

 

FMF : PATHOLOGIES ASSOCIEES

 

Association à des vasculites (PAN, Henoch, syndrome des myalgies fébriles prolongées, Behçet) significativement plus élevée que dans la population générale. Association discutée à la SPA.

 

FMF : EXAMENS COMPLEMENTAIRES ET DIAGNOSTIC

 

• Biologie – anomalies aspécifiques : syndrome inflammatoire et hyperleucocytose à prédominance PNN durant et au décours des accès. En intercritique, on peut retrouver : élévation du complément total / C2/ C4, cryofibrinogène, AMPc sérologique et urinaire.
• Une protéinurie doit faire évoquer le développement d'une amylose !
• Analyse génétique : mutations (une mutation homosygote ou deux mutations hétérozygotes composites) du gène MEFV associé à une clinique compatible = diagnostic de certitude. Valeur pronostique selon la mutation.L'absence de détection de mutation n'exclut pas le diag (envisager un test thérapeutique en cas de suspicion clinique modérée à importante).

 

Exemple de critères diagnostiques cliniques (Hashomer, 1997):

• Critères majeurs :

o   Épisodes fébriles récurrents accompagnes de péritonite / synovite / pleurésie

o   Amylose AA sans maladie prédisposante

o   Réponse favorable à la colchicine

• Critères mineurs :

o   Episodes fébriles récurrents

o   Erythèmes érysipélatoïdes

o   Antécédents familiaux de FMF

Le diag est considéré comme probable si 1 critère majeur + 1 critère mineur + exclusion des autres pathologies et comme définitif si 2 critères majeurs / 1 majeur et 2 mineurs + exclusion des autres pathologies.

 

Le DD est large et varie selon la forme clinique. Doivent tjrs être évoqués et exclus : infections (brucellose, malaria, leishmaniose,…), LED, angio-œdème familial, porphyrie aiguë intermittente, pancréatites chroniques, vasculites, hypertriglyciridémie, migraine abdominale, maladie de Still, autres syndromes de fièvres périodiques héréditaires.

 

FMF : PRISE EN CHARGE

 

En crise : traitement purement symptomatique, dépistage et prise en charge des rares mais graves complications

 

Traitement de fond – but = diminuer le nombre de poussées + prévenir l'apparition d'une amylose :

• Colchicine PO 1,2 mg/j (max 1mg si enfant) – (1,6-3 mg/j lorsque protéinurie)

• Dans 60-75% : bonne réponse thérapeutique (= < 1 crise / 6 mois) → essayer de réduire la prise à 0,6 mg/j
• Dans 5-10% : peu / pas de réponse (= > 1 crise / 3 mois) ! Poursuivre cependant le tt (prévention de l'amylose) ! Reconsidérer le diag ! Envisager des tt non validés (colchicine IV, INF alpha,…)
• Interruption du tt / réduction à 1mg/j en cas de grossesse
• Surveillance annuelle : clinique, biol (numération-formule, CRP, VS, fer), protéinurie de 24h

 

AUTRES SYNDROMES DE FIEVRES PERIODIQUES HEREDITAIRES

 

1.     SYNDROME HYPER-IgD (HIDS)

 

Exceptionnel, autosomique récessif par mutation du gène de la mévalonate kinase (MVK). Prédomine en Europe occidentale. Débute avant 1 an dans 80% et avant 10 ans dans 96% des cas. Caractérisé par des crises durant 3-7j : fièvre élevée, frissons, douleurs abdominales, vomissements, diarrhée, ADP, arthralgies, manifestations cutanées (érythémateuses, noueuses,…), aphtes, céphalées, sd inflammatoire, augmentation des Ig D et/ ou IgA fqte mais inconstante et aspécifique. Pas d'amylose.

 

Ce syndrome est également constant dans le cadre de l'acidurie mévalonique, patho pédiatrique due à d'autres mutations du MVK.

 

2.     TRAPS = FIEVRE HIBERNIENNE FAMILIALE (FHF)

 

Exceptionnel, autosomique dominant par mutation du gène du récepteur du TNF (TNFRSF1A). Age de début variable. Crises durant ++ > 7j : fièvre (100%), myalgies (90%), douleurs abdo (90%), conjonctivite (80%), raideur musculaire (75%), lésions cutanées (70%), arthralgies (70%), vomissements (60%), douleurs thoraciques (60%), œdème péri-orbitaire bilatéral (60%), orchite (50%), adénopathies, sd inflammatoire. Possible amylose AA en cours d'évolution.

 

3.     SYNDROME DE MUCKLE ET WELLS

 

Exceptionnelle, autosomique dominante. Débute généralement dans l'enfance. Crises de fréquence variable durant quelques jours et se résolvant sans séquelle : fièvre, éruption urticarienne, arthrites prédominant svt sur les chevilles, sd inflammatoire. Avant même les crises se dévellope svt une surdité de perception bilatérale progressive. Amylose rénale en cours d'évolution possible. Pas de tt validé (? corticos, colchicine, AINS ?).

 

LE SYNDROME DE MARSHALL (PFAPA)

 

Syndrome pédiatrique de fièvre périodique d'étiologie inconnue, non héréditaire, mais proche cliniquement des Sd précédents. Pas de répartition géographique/ ethnique préférentielle. Age moyen de début = 5 ans. Durée d'évolution moyenne de 4 ans. Clinique caractérisée par des crises (fièvre élevée, frissons, aphtes buccaux, pharyngite, ADP cervicales, Sd inflammatoire +- arthralgies, douleurs abdos) durant qq j et se répétant à qq sem d'intervalles. Pas d'amylose. Tt symptomatique en crise par corticos ou cimétidine.