Endocardite infectieuse

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= lésions ulcéro-végétantes < greffe endocardique d'un micro-organisme (++ bactéries). Mortalité 15-25%. 2-3H > 1F, pic à 75 ans (dégénérescence endocardique et endocardites nosocomiales). Dans 50-70% des cas, une cardiopathie antérieure est connue. 20% des patients sont porteurs d'un matériel intracardiaque, 16% d'une prothèse valvulaire (1% des remplacements valvulaires se compliquent d'une endocardite précoce et 0,5%/an d'une endocardite tardive).

 

PHYSIOPATHOGENIE

 

En cas de bactériémie l'endothélium sain résiste à la greffe microbienne. Habituellement, l'endocardite infectieuse complique une lésion stérile recouverte d'un clou fibrino-plaquettaire (provoquée par des turbulences secondaire à une pathologie valvulaire ou un shunt cardiaque). Cependant, dans ~30% des cas une endocardite survient sur un "cœur sain" : induction de lésions endothéliales par des endotoxines ou lésions dégénératives méconnues. L'endocardite se caractérise par des lésions destructive (ulcération/ perforation) et constructives (végétations extensives, non vascularisées, à  risques d'embolisation septique).

 

La majorité des lésions sont situées dans le cœur G. Valve aortique >> mitrale >>> tricuspide > pulmonaire. Les greffes pariétales primitives sont exceptionnelles, hormis en cas de communication congénitale ou d'immunodépression (septicopyohémies fongiques avec végétations volumineuses pouvant combler les cavités). 20-30% des endocardites concernent des valves prothétiques.

 

'1.'CARDIOPATHIES A RISQUE D'ENDOCARDITE

 

-        Haut risque : valves prothétiques, cardiopathies congénitales cyanogènes (ex : tétralogie de Fallot), antécédents d'endocardite

-        Risque moyen : sténose/ insuffisance aortique, insuffisance mitrale, cardiopathies congénitales non cyanogènes (CIV, bicuspidie Ao, canal artériel perméable, coarctation aortique)

-        Risque faible : sténose mitrale, prolapsus mitral sans régurgitation, CIA, pace-maker, pontages coronaires

 

2.     AUTRES FACTEURS DE RISQUE

 

Immunodépression (SIDA ++), toxicomanie IV, IRC dyalisés, cirrhotiques, sujets âgés, porteurs de cathés intravasculaires

 

3.     VOIES D'ENTREE ET GERMES PATHOGENES

 

Germes retrouvés :

-        60% : streptocoques (viridans, deficient, bovis, entérocoques, béta-hémolytique,…)

-        20-30% : staphylocoques (doré, épidermidis)

-        Divers : chlamydia, coxiella, bartonnella, tropheryma whipplei (d'emblée ou dans le cadre d'une maladie de Whipple connue),…

-        < 1% : aspergillus, candida

-        Rares mais très graves, devant faire discuter une indication de remplacement valvulaire prrécoce : pneumocoque, staphylocoque lugdunensis

 

Voies d'entrée :

-        Infections ORL/ dentaires (~20%) : streptocoques viridans

-        Infections/ chir digestive (~20%)/ urologique : entérocoques, streptocoques bovis (= gallolyticus), BGN

-        Infections cutanées/ cathéters : staphylocoques dorés/ épidermidis

-        Infection/ chir gynécologique : streptocoques et entérocoques

 

En cas d'endocardite sur valve prothétique (++ Ao), les germes les plus retrouvés sont le staphylocoque doré (en cas d'endocardite précoce) et les streptocoques viridans (en cas d'endocardite tardive).

 

CLINIQUE

 

Clinique souvent pauvre en dehors d'une fièvre svt modérée mais quasi-constante (92%).

 

1.     ENDOCARDITE SUB-AIGUE

 

Létale en qq semaines/ mois

-        (sub)-pyrexie fluctuante < 39° (pas chez vieux/ IRC/ ABth/ DEG)

-        Arthralgies, myalgies

-        Souffle de régurgitation en aggravation

-        Insuffisance cardiaque sur valvulopathie

-        Splénomégalie

-        IRA, hématurie, protéinurie < GNA

-        Signes cutanés : pétéchies (muqueuse buccale, conjonctives, extrémités), hémorragies sous unguéales, panaris d'Osler rouge-bleuté sur les doigts/ orteils

-        Erythème irrégulier non douloureux palmoplantaire

-        Taches de Roth (hémorragies rétiniennes au FO)

 

2.     ENDOCARDITE AIGUE (++ germes virulents : staph doré, pseudomonas, strepto béta-hémolytique)

 

Létale en qq jours/ semaines

-        Début brutal, t° > 39°C et frissons

-        Splénomégalie

-        Purpura nécrotique

-        Apparition rapide d'un souffle

 

COMPLICATIONS

 

-        Abcès cardiaques sur prothèse > sur valve native, ++ Ao

·       Possibles troubles de la conduction, svt définitifs

·       Possible évolution vers une fistule intracardiaque/ aortocavitaire

·       Possibles péricardites suppurées

-        Myocardites < embolisation septique coronaire

-        Infarctus (15% des décès) < embolisation coronaire/ enclavement dans un ostium coronaire d'une végétation Ao

-        (aggravation d'une) insufissance cardiaque (> 30% des décès) ++ si valve Ao

-        AVC ischémique/ HH(sur anévrismes mycotiques),abcès cérébraux, méningites (> 20% des décès)

-        EP septiques massive (3% des décès)

-        Mort subite (15% des décès) < ++ sur troubles de conduction sur abcès myocardique

-        Décès du fait de la septicémie (10%)

-        Infarctus rénal, GNA, IRA sur IC

-        Infarctus / abcès / ruptures spléniques

-        Ostéo-arthrites, spondylodiscites

 

Rechutes précoces dans 2-3%. Récidives 5/1000 années-patients. Même pronostic que l'atteinte initiale.

 

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

 

-        ECG :

·       BAV non connu → suspecter un abcès de l'anneau aortique

·       Possible infarctus

-        Biologie

·       CRP et VS augmentées, anémie NC NC, leucocytose, thrombopénie, hypocomplémentarité, IRA

-        Sédiment urinaire : possibles anomalies compatibles avec GN

-        Echo-cœur (++ trans-oesophagienne, systématique en cas de prothèse valvulaire ou d'ETT de mauvaise qualité ou d'ETT négative avec forte suspicion clinique) :

·       Distinction difficile entre végétation infectieuse/ ancienne/ non infectieuse/ thrombus

·       Risque emboligène majeur des végétations > 1cm

-        Hémocs même à blanc, répétées, prolongées, sur tous milieux de cultures possibles

·       Positives dans 85-90%

·       Négatives si ABth préalable, germes à croissance lente (HACEK, brucella, champignons), germes intracellulaires (coxiella, chlamydia, bartonella, tropheryma)

·       A répéter sous ABth pour vérifier leur négativité

 

CRITERES DIAGNOSTIQUES (DUKE UNIVERSITY)

 

Diag certain si :

-        Germes découverts à la culture/ l'histo d'une végétation/ d'un abcès intracardiaque

-        2 critères majeurs / 1 critère majeur + 3 critères mineurs/ 5 critères mineurs

Diag possible si

-        1 critère majeur + 1 critère mineur / 3 critères mineurs

 

CRITERES MAJEURS

-        2 hémocs positives à germes fréquents (strepto viridans/ bovis, HACEK, staph doré, entérocoque)

-        Hémocs positives pour des germes compatibles avec une endocardite

·       2 hémocs à > 12h d'intervalle

·       3 hémocs à > 1h d'intervalle entre la 1ère et le dernier prélèvement

-        Atteinte endocardique à l'écho : masse intracardiaque oscillante implantée sur une valve/ un matériel intracardiaque/ dans un jet de régurgitation, abcès, déhiscence nouvelle d'une prothèse, régurgitation valvulaire nouvelle

-        Nouveau souffle d'insuffisance valvulaire

 

CRITERES MINEURS

-        Cardiopathie prédisposante (à FR haut-modéré) / toxicomanie IV

-        T° > 38°C

-        Vasculaires : Embolie artérielle, infar pulmonaire septique, anévrisme mycotique, HH intracrânienne, HH conjonctivales, lésions de Janeway

-        Immunologiques : glomérulonéphrite, nodules d'Osler, taches de Roth, facteur rhumatoïde +

-        Hémoc / sérologie positive pour un germe compatible avec une endocardite

 

Evoquer une endocardite en cas d'ACV fébrile chez un sujet jeune.

 

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

 

Comprend tous les syndromes fébriles… Penser particulièrement à :

-        Rupture de cordage < dystrophie / dégénerescence

-        TVP, EP, infarctus pulmonaire

-        Fièvre post-chir cardiaque (exclure endocardite par hémocs, rechercher une myocardite virale/ péricardite)

-        Endocardites stériles (connectivites, vasculites, syndrome d'hypercoagulabilité, néoplasie, infection chronique)

 

TRAITEMENT

 

1.     TRAITEMENT MEDICAL

 

-        Eviter anticoagulation (risque de rupture d'anévrismes mycotiques)/ antiagrégants/ corticoth ! (sauf si indication absolue comme FA ou valve mécanique). Si nécessaire, remplacer les AVK par de l'héparine.

-        Suivi : clinique, t°, biol, ECG, écho cœur, imagerie cérébrale/ rate/ reins/ rachis

-        ABth IV minimum 6 sem : administration dès après la prise d'hémocs en cas de clinique sévère. Sinon attendre les résultats des hémocs pour ABth adaptée. Schéma d'ABth empirique :

·       Endocardite sur valve native :

§ Aiguë/ toxicos : oxacilline 2gx6 + pen G 4.10^6 UI x 6 + gentamicine 3 mg/kg x 1 IV

  1. Si allergie pen : vancomycine 15 mg/kg x 2 + gentamicine 3 mg/kg x 1 IV

§ Sub-aiguë : ampicilline 2g x 6 (ou pen G) + gentamicine 3 mg/kg x 1 IV

·       Endocardite sur prothèse : vancomycine 15 mg/kg x 2 IV (42j) + rifampicine 300mg x 3 PO (1h avant les repas, 42j) + gentamicine 3mg/kg x 1 IV (42j) +- ceftriaxone 2g x 1 IV (si suspicion BGN groupe HACEK)

 

En cas de tt médical efficace : disparition de la fièvre en 1-2 sem (90%), normalisation du syndrome inflammatoire en qq semaines, diminution puis disparition des végétations. Sinon suspecter abcès/ foyer extracardiaque.

 

2.     TRAITEMENT CHIRURGICAL

 

-        Indications (~50% d'opération avant la fin de l'ABth) :

·       Formelles : insuffisance cardiaque sur dysfonction prothétique, infection non contrôlée malgré une ABth adaptée, instabilité hémodynamique

·       Généralement admises : obstruction/ fuite périprothétique, abcès périprothétique sévère, fistule, persistance d'une végétation > 15mm ou mobile après un épisode embolique, endocardite à staph doré/ fongique

·       A discuter : endocardite post-op non compliquée, végétation > 15mm non compliquée, petit abcès non compliqué stable et d'évolution favorable sous traitement médical

 

PREVENTION DE L'ENDOCARDITE CHEZ LES PATIENTS A RISQUE

 

-        Hygiène dentaire scrupuleuse

-        ABprophylaxie

·       avant inverventions dentaires/ ORL/ respiratoires/ œsophagienne : ampicilline 2g PO 1h avant

digestives/ uro-génitales : ampicilline + gentamycine IM/IV 30 min avant et 6h après