Encéphalopathies toxico-métaboliques
Très fréquentes chez le patient hospitalisé, ++ en USI. 1ère cause = sepsis ++ et autres causes de SIRS. Généralement multi-factorielles. Valeur pronostique péjorative. Généralement réversibles en cas de traitement étiologique et symptomatique précoce. Lésions cérébrales et séquelles irréversibles en cas de retard de PEC. Concerne jusqu'à 70% des patients en sepsis sévères selon les séries.
Etiologies
Etiologies se cumulant rapidement :
- Sepsis / SIRS
- Encéphalopathie hépatique
- Encéphalopathie urémique
- Troubles ioniques (++ sodium)
- Hypoglycémies et hyperglycémies hyper-osmolaires
- Encéphalopathie hypoxique
- Sevrages drogues / médocs
- Syndrome de Wernicke → supplémentation en vitamine B1-B6 au moindre doute
- Encéphalopathies hypertensives (! PRESS)
- Encéphalopathies iatrogènes
- Encéphalopathies post-transplantations
Physio-pathogénèse
Selon l'étiologie, les mécanismes résultent généralement d'une combinaison variable de :
- Altération de la barrière hémato-méningée permettant le passage de neurotoxiques et de médiateurs inflammatoires
- Hypoxie
- Hypoglycémie, hyperglycémie
- Stress oxydatif, dysfonctionnement mitochondrial
- Œdème cérébral
- Lésions cérébro-vasculaires / embolies septiques / embolies gazeuses
- Altérations de la sécrétion / captation des neuro-transmetteurs
- Altération de l'excitabilité membranaire
- Neurotoxicité directe (toxines, traitements)
Clinique, complications, bilan et valeur pronostique
Clinique fréquemment masquée par une sédation (++ USI)
- Signes fréquents : troubles du comportement, confusion, altération de la vigilance / coma, délire, convulsions, hypertonie rigide, atteintes périphériques ("neuropathies des soins intensifs"), tremblements, altération du réflexe de toux
- Signes rares : myoclonies, astérixis
- Signes exceptionnels : atteintes des nerfs crâniens, déficits focaux
Principales complications neurologiques à rechercher :
- Crises épileptiques secondaires y compris états de mal non convulsivant
- Méningo-encéphalites / abcès intra-crâniens (toujours rechercher une pneumonie et une endocardite), empyèmes (foyer d'origine toujours loco-régional, ++ sinusites)
- Encéphalopathies hypertensives / métaboliques (pas toujours réversibles si lésions radiologiques)
- Vasculites infectieuses du SNC
- AVC ischémiques (emboles gazeux / septiques / sur FA décompensée, sur vasculite infectieuse, sur bas débits) ou HH (anévrismes septiques, pics hypertensifs, vasculites infectieuses)
- SIADH / CSW
Utilité d'examens complémentaires spécifiques :
- Ponction lombaire après imagerie cérébrale : indispensable si signes méningés / myoclonies / crises tonico-cloniques / persistance inexpliquée d'une altération de la vigilance ou confusion / déficits focaux / sepsis sans foyer retrouvé
- EEG : indispensable si myoclonies / crises tonico-cloniques / persistance inexpliquée d'une altération de la vigilance ou confusion / déficits focaux
- valeur pronostique, détection de crises E secondaires sub-cliniques
- ++ monito-EEG car ≈ 10-20% des crises détectées sur un EEG de 10 min, 50-60% sur 1h, 70-90% sur 12h, 80-95% sur 24h, ≈ 100% sur 7j
- Imagerie cérébrale : indispensable si déficits focaux / myoclonies / crises tonico-cloniques / persistance inexpliquée d'une altération de la vigilance ou confusion
- CT-scan cérébral : œdème, lésions HH, plages ischémiques, collections
- IRM cérébrale : idem + PRESS, patterns spécifiques d'encéphalopathies métaboliques / Wernicke / ioniques, lésions ischémiques aiguës, lésions infectieuses
- ETT / ETO : rechercher systématiquement une endocardite en cas d'apparition de lésions cérébro-vasculaires ischémiques / hémorragiques.
Valeur pronostique :
- Altération de la vigilance en cas de sepsis : GSC < 12 → ≈ 33% de décès / GSC < 8 → ≈ 63% décès
- EEG : gravité des altérations corrélées à une mortalité croissante. Tracé de suppression-burst → ≈ 70% de décès
- Encéphalopathie septique / Wernicke → troubles cognitifs et perte d'autonomie à long terme = la règle
Attitude pratique
! Pas de tt spécifique validé → PEC étiologique et gestion symptomatique des complications !
Auteur(s)
Shanan Khairi, MD
