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Encéphalopathies hypertensives

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= encéphalopathie dans le cadre d'une hypertension maligne, sans autre étiologie retrouvée et généralement réversible (dans > 90%) lors de la diminution des chiffres tensionnels.

 

ETIOLOGIES

 

Toute cause d'HTA peut provoquer ce tableau, mais celles le plus souvent retrouvées sont :

-        Eclampsie, pré-éclampsie, HELPP syndrome

-        HTA rénale : GNA, SHU/ PTT, sténose de l'artère rénale

-        HTA chronique non/ mal contrôlée

-        Douleur / attaque de panique

 

Certaines causes plus rares sont à rechercher systématiquement :

-        Phéochromocytome

-        Toxiques : cocaïne, amphétamines, LSD, anorexigènes,…

-        Iatrogènes : cyclosporine, IMAO, EPO, vasoconstricteurs nasaux

-        Sevrage d'un antiHTA central ou interaction avec AINS/ pansement gastrique/…

-        Dysautonomie végétative

 

PHYSIOPATHOLOGIE

 

Apparaît lorsque les capacités d'autorégulation du débit sanguin cérébral sont dépassées (généralement lors d'une installation rapide d'une TAM à > 150mmHg) → troubles de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique, œdème cérébral vasogénique, vasospasmes réactionnels avec occlusions artériolaires diffuses.

 

Sur les pièces anapath on observe un œdème, des HH pétéchiales, des micro-infars disséminés et des lésions de nécrose fibrinoïde occluant les petits vaisseaux perforants.

 

CLINIQUE

 

!! mettre le patient sous monito et prendre sa TA à plusieurs reprises pour suivi et confirmer diag + diurèse !!

 

TA > 180/110 (plus que les chiffres absolus, ce sont l'ampleur et la rapidité d'installation du pic HTA qui importent) +

-        Céphalées (~50%)

-        Vertiges (~35%)

-        Troubles de la conscience (~30%)

-        Nausées / Vomissements (~30%)

-        Signes visuels : baisse de l'AV, hallus, hémianopsie, cécité corticale

-        Déficits neuros présents dans 20% mais doivent faire évoquer un AVC ischémique

-        Autres signes neuros : troubles cognitifs aigus, syndrome confusionnel, crises E,…

 

NB : des céphalées modérées/ pseudo-vertiges/ acouphènes ne sont pas à considérer comme signes de gravité !

 

+- signes d'autres atteintes viscérales ! Rechercher surtout des signes d'atteinte cardiaque/ de dissection aortique !

 

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

 

-        Le DD principal à ne pas rater : AVC hémorragique / ischémique artériel ou veineux

o   Un AVC HH doit systématiquement être éliminé par un CT-cérébral

o   En cas de doute avec un AVC, il faut recourir à une angio-IRM (surtout pour exclure une TVC)

o   ! un AVC HH ou ischémique artériel peut être la complication d'une urgence hypertensive

-        Encéphalopathies d'autre origine

-        Méningites /  encéphalites

 

EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN URGENCE

 

Bilan d'une suspicion d'HTA maligne :

-        FO → rétinopathie hypertensive ?

-        EMU + tigette + biol (fonction rénale, tropos, BNP iono, glycémie, hémato-CRP) → atteinte rénale/ cardiaque ?

-        RX thorax

-        CT cérébral systématique → peut montrer des lésions diffuses ou contribuer au DD (AVC HH ou ischémique artériel si > 6h ou des signes de TVC)

-        (angio)-IRM cérébrale :

o   Indispensable en cas de doute avec un AVC ischémique artériel/ veineux (à justifier auprès du radiologue par l'attitude thérapeutique différente envers la TA !)

o   Hypersignaux possibles en T2/ FLAIR :

·  lésions cérébrales diffuses et réversibles du cortex/ de la SB/ du tronc/ du cervelet

·  lésions typiques d'un PRES : œdème de la SB des régions pariéto-occipitales

o   Diffusion : aspect d'œdème vasogénique

o   Possible signes (vasospasmes multiples) d'angiopathie aiguë cérébrale réversible (complication)

-        ECG

-        Echo-cœur

 

Recherche systématique d'une HTA secondaire à distance (cas de jusqu'à 20-40% des patients présentant une urgence hypertensive)

 

TRAITEMENT – URGENCE MEDICALE

 

Transfert urgent à l'UC dès le diag (pas à la stroke ! l'urgence c'est corriger la TA !) → cf prise en charge d'une urgence hypertensive. Bilan en hospit ensuite. Envisager usage nimotop (prévention vasospasme)

 

! Jamais d'anti-HTA avant le CT-cérébral hors indication vitale !

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