Encéphalites limbiques
= pathologie inflammatoire auto-immune du SNC caractérisée par une atteinte initiale temporo-mésiale prédominante. Rare. Diag difficile.
CLINIQUE
Le mode d'installation est généralement aigu / subaigu (j-sem). Des formes hyper-aiguës sévères mimant une encéphalite herpétique ou des formes chroniques mimant une démence dégénérative sont cependant possibles.
Triade syndromique constante (atteinte limbique, chronologie d'apparition variable) :
- Epilepsie : crises temporales (++ oppression thoracique ascendante → perte de contact et automatismes gestuels et oraux +- posture dystonique du MS controlatéral au foyer +- aphémie/ aphasie → phase post-critique avec confusion / aphasie / agitation), crises TC généralisées (++ brèves avec état post-critique prolongé), états de mal E convulsifs ou non convulsivants
- Troubles mnésiques prédominant sur la mémoire antérograde, constituant un véritable Korsakoff dans les cas les plus sévères.
- Troubles psychiatriques (+- cognitifs) ++ troubles de l'humeur / déshinibition / hallucinations / apraxie
Symptomatologie variable (atteintes extra-limbiques), svt stéréotypés selon l'Ac associé :
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Sémiologie extra-limbique |
Auto-Ac à suspecter |
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Neuropathie à prédominance sensitive |
Anti-Hu |
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Myélopathie | |
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Atteintes multi-focales | |
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Atteinte du tronc cérébral |
Anti-Hu / anti-Ma2 |
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Syndrome cérébelleux |
Anti-Hu / Anti-CV2 / Anti-GAD |
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Syndrome pseudo-occlusif digestif | |
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Syndrome de l'homme raide |
Anti-GAD / Anti-amphiphysine |
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Neuropathie sensitivo-motrice |
Anti-CV2 |
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Chorée | |
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Troubles du sommeil |
Anti-Ma2, anti-VGKC |
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Troubles hypothalamo-hypophysaires |
Anti-Ma2 |
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Neuromyotonie |
Anti-VGKC |
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Dyskinésies faciales |
Anti-NMDA |
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Mouvements dystoniques |
Dans le cas des EL para-néoplasiques, la présence de symptômes liés directement au néo est rare, la découverte de l'EL précédant dans 70-90% des cas la découverte du cancer.
CLASSIFICATION IMMUNOLOGIQUE ET NEOPLASIES ASSOCIEES
De principe, toute EL justifie la réalisation d'un CT thoraco-abdomino-pelvien et d'un PET-FDG à la recherche de néo. Selon la clinique et le type d'Ac mis en évidence, leur répétition ou d'autres examens peuvent se justifier.
1. ENCEPHALITES LIMBIQUE SEROPOSITIVES (≈ 80% des EL)
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Type |
Prinicpaux Ac |
Fréquence de néo associé |
Néoplasies |
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Cible intra-cellulaire |
Anti-Hu |
> 95 % |
CBPC |
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Anti-Ma2 |
> 90 % |
Testicule > CBPC | |
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Anti-CV2 |
> 95% |
CBPC > thymome | |
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Anti-amphiphysine |
> 80% |
CBPC, sein | |
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Anti-GAD |
Exceptionnel |
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Cible membranaire |
Anti-NMDA |
> 60% |
Tératome ovarien |
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Anti-AMPA |
> 70% |
Thymome > sein > CBPC | |
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Anti-neuropile |
> 50% |
CBPC > thymome | |
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Anti-VGKC |
< 40% |
CBPC > thymome |
On distingue aujourd'hui les :
- EL à Ac à cible intra-cellulaire (++ anti-Hu) : mécanisme physiopathogénique supposé liés à l'immunité cellulaire, taux d'Ac non lié à la sévérité clinique, l'Ac n'étant qu'un marqueur de la maladie. La très grande majorité des cas est para-néo. La réponse aux tts est généralement absente / médiocre.
- EL à Ac à cible membranaire : Ac supposés directement pathogènes, taux directement lié à la sévérité clinique/ réponse thérapeutique. Para-néo dans ≈ 50% des cas. La réponse aux tts est svt bonne.
Quelques caractéristiques :
- L'EL à anti-Hu doit de règle être considérée comme para-néo, ce qui justifie la réalisation de bilans oncologiques itératifs sur une période prolongée. Elle évolue généralement rapidement vers un tableau d'encéphalo-myélite multifocale avec atteinte périphérique sensitive.
- L'EL à anti-Ma2 est également à considéré comme de règle para-néo et est généralement associée à une atteinte diencéphalique ou du tronc cérébral.
- L'EL à anti-CV2 est également à considérer de règle comme para-néo. Elle est généralement isolée ou associée à une neuropathie sensitive.
- L'EL à anti-NMDA est assez typique : femme (90%) jeune (++ 30-40 ans), syndrome grippal prodromique (80%) suivi dans les 2 semaines de troubles psychiatriques (80%) d'évolution variable (++ troubles de l'humeur initiaux → hallus et délires fréquents → évolution jusqu'à la catatonie possible) suivi de mvts aN (++ dyskinésies bucco-faciales peu évocatrices dans le contexte psy) et de manifestations épileptiques (75%). Particularités des examens complémentaires : hypoNa fréquente, IRM N dans 50% diag, LCR inflammatoire aSp dans 90%. Para-néo dans 60% des cas mais tératome ovarien (/ testiculaire) dans 90% des cas para-néo → bilan onco + IRM pelvis / echo endo-vaginale + avis gynéco/ uro.
- L'EL à anti-VGKC est assez typique : troubles mnésiques massifs et confusion / délires (troubles psys ou état de mal non convulsivant) dominant la clinique (grande variété des signes associés). L'IRM est de règle évocatrice avec des hypersignaux temporo-mésiaux bilatéraux symétriques en FLAIR. La réponse aux tts est généralement très favorable.
- Les Ac "anti-neuropile" sont en fait des Ac non caractérisés, définis actuellement par une réaction auto-immune dans le neuropile (SG entre les corps cellulaires). La réponse aux tts est variable.
- Les EL à anti-amphiphysine, anti-GAD et anti-AMPA ressortent actuellement de case-reports.
2. ENCEPHALITES LIMBIQUES SERONEGATIVES (≈ 20% des EL)
Un néo est retrouvé dans 15-20% des cas, dont des lymphomes hodgkiniens. L'évolution sous tt est variable.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Buts : diagnostic positif, typage immunologique, exclusion des DD, recherche de néo.
- IRM cérébrale (T1, FLAIR, écho de spin, diffusion, gado) :
o aN dans 80% des cas au moment du diag
o Hyper T2 / FLAIR hypoccampique ++ bilat et symétrique, implication fréquente des structures avoisinantes (amygdales, pôles temporaux, insulae). PC fréquente mais peu marquée. Oedème hippocampique initial laissant place à une atrophie. Rarement, implication de diverses aires corticales. Jamais d'HH (si présente → ++ encéphalite herpétique !).
o DD radiologique principal et parfois indiscernable : encéphalite herpétique. Autres DD : tumeurs
- PL (formule, cultures, PCR HSV et HHV6, immuno-électrophorèse, index IgG/ alb, anapath avec immunophénotypage)
o aN dans 90% des cas
o aN aSp : pleiocytose lymphocytaire, hyperprotéinorachie, bandes oligo-clonales, synthèse intra-thécale d'Ig
o Permet d'argumenter divers DD : encéphalite herpétique, méningite carcinomateuse, lymphome cérébral, Sd de Wernicke-Korsakoff, encéphalopathies métaboliques, AVC
- EEG :
o aN dans 90%, svt aSp
o aN évocatrices : pointes / ondes lentes bi-temporales indépendantes pseudo-périodiques, décharges temporales recrutantes, crises électriques
o A réaliser systématiquement en cas d'EL avérée avec Sd confusionnel : état de mal non convulsivant ?
- Biologie :
o Diag positif : Ac onconeuraux, typage lymphocytaire
o DD : Ac anti-TPO / Tg (SREAT ?), FAN et ANCA (Sjögren, LED), sérologies Lyme / HIV / syphilis, TSH / T3 / T4, glycémie, iono, fonctions rénale et hépatique, hémato-CRP-VS
- PET-FDG :
o Cérébral : peu pratiqué, svt N → à réserver aux cas de forte suspicion avec IRM N : hypermétabolisme temporal ?
o Corps entier : systématique à la recherche de néo
- CT-scan thoraco-abdomino-pelvien : systématique à la recherche de néo
- Divers : examens variables à la recherche de néo scpécifiques selon l'éventuel Ac onconeural identifié / de DD selon la clinique
TRAITEMENT
Pas d'EBM
- Traitement oncologique si tumeur identifiée
- Traitement immunologique
o Corticoth
o Immunosuppresseurs / Ac monoclonaux (cyclophosphamide, rituximab,…)
o Meilleure indication théorique des Ig et plasmaphérèses : présence d'Ac anti-membranaires (NMDA, VGKC, AMPA)
§ Ig IV : 0,4g/kg/j durant 5j – cures mensuelles les 6 1ers
§ Plasmaphérèses : 1 EP / 2j pour un total de 5 EP – à répéter selon réponse clinique
- Traitement symptomatique
Le pronostic des EL associées à des Ac anti-membranaires semble meilleur (réversibilité fréquemment décrite sous Ig / EP +- tt oncologique) que celles associées à des Ac dirigés contre des cibles intra-cellulaires (amélioration très inconstante et généralement médiocre). Le pronostic des EL séronégatives est intermédiaire.
