Dyspnée
Une dyspnée correspond à la perception désagréable de la respiration. Elle peut être aiguë ou chronique et doit faire exclure une pathologie cardio-pulmonaire.
Principales étiologies
Dyspnée aiguë - premières mesures
Certains cas nécessitent un référencement immédiat aux urgences via un transport médicalisé :
- Enfants si : < 3 mois ou température > 38,8°C ou apparition brutale ou stridor ou mal de gorge ou troubles de la vigilance ou instabilité hémodynamique
- Adultes si :
- Dyspnée sévère ou nouvelle au repos ou avec douleur thoracique aiguë ou troubles de la vigilance ou instabilité hémodynamique
- Dyspnée progressive mais dans le cadre d'une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) ou asthme sans amélioration significative après bronchodilatateurs
En cas de référencement aux urgences :
- Repos au lit, position semi-assise
- O2 nasal/ masque 2 à 10 l/ minute, voir ventimask (20-100%) ou intubation. But : saturation > 90%.
- Mesures des paramètres : rythme respiratoire [RR] (normale = 15-20/ minute), fréquence cardiaque [FC], température, tension artérielle, saturation en oxygène (alerte si < 90%... à relativiser chez les insuffisants respiratoires chroniques)
- Faire l’ABC si besoin, s’assurer qu’aucun corps étranger n’obstrue les voies aériennes (Cf chapitre Arrêt cardio-respiratoire)
- Examen clinique rapide
- Perfusion veineuse
- Biologie : hémogramme, numération et formule, CK, troponines, D-dimères, urée, créatinine, ionogramme, CRP, VS, coagulation, LDH (→ infarctus, embolie pulmonaire, syndrome inflammatoire, insuffisance rénale aiguë), pro-BNP, tests hépatiques
- Electrocardiogramme (ECG)
- Selon clinique : débit expiratoire de pointe, échographie cardiaque, expectorations pour cultures,...
- Gazométrie:
- Insuffisance respiratoire de type I (troubles de diffusion) : hypoxie + normo ou hypocapnie
- Pneumonie, embolie pulmonaire, oedèmes pulmonaires (OPH, ARDS)
- Insuffisance respiratoire de type II (troubles de ventilation) : hypoxie + normo ou hypercapnie
- BPCO, asthme, dépression neuro-musculaire et centrale, métabolique, médicaments, infections, dégénératif, ionique, endocrinien, traumatique
- Insuffisance respiratoire de type I (troubles de diffusion) : hypoxie + normo ou hypocapnie
- Radiographie thoracique
- Œdème pulmonaire : ailes de papillon (opacités en taches confluentes, symétriques), lignes de Kerley (lignes horizontales dans la partie latérale des lobes inférieurs)
- Asthme bronchique : parfois augmentation de la transparence (distension) avec abaissement du diaphragme et étroitesse de la silhouette cardiaque
- Pneumothorax : absence d'image vasculaire en périphérie, déplacement du médiastin du côté sain en cas de pneumothorax compressif
- Pneumonie : foyer de condensation
- Atélectasie : opacité homogène rétractile sans bronchogramme
- Embolie pulmonaire : normale ou zones d'hyperclartés périphériques/ infiltrats cunéiformes
- Traitement étiologique probabiliste
- En cas de dégradation et de doute entre bronchospasme et OPH, on peut administrer du lasix selon la tension artérielle (TA), antidouleurs, dérivés nitrés et aérosols (combivent)…
Orientation clinique rapide
Anamnèse et examen clinique
- Facteurs déclenchants : position (orthopnée [couché], plathypnée [assis-debout], trépopnée [couché sur un côté]), effort,…
- Signes d'accompagnement : fièvre (pneumonie), expectorations (blanches mousseuses : œdème pulmonaire, purulentes : pneumonie, rosées : embolie pulmonaire), toux, douleur (+++ angor, infarctus, embolie pulmonaire, pneumothorax), orthopnée (OPH), circonstances de survenue (effort, inhalation d'un corps étranger,…),…
- Antécédents : cardiaques, bronchopulmonaires et asthme (+ allergies), âge
- Tabagisme, exposition à des toxiques
- Paramètres
- Signes d'insuffisance respiratoire : tirage, respiration paradoxale
- Auscultation cardiaque : souffles, troubles du rythme?
- Auscultation pulmonaire :
- Abolition unilatérale du murmure vésiculaire avec tympanisme à la percussion : pneumothorax
- Abolition unilatérale du murmure vésiculaire avec matité à la percussion : épanchement pleural ou atélectasie
- Diminution du murmure vésiculaire avec sibilances +- râles bronchiques : crise d'asthme
- Râles humides ou fins crépitants: œdème pulmonaire
- Foyer de râles crépitants : pneumonie
- Frottement pleural : pleurésie
- Stridor : œdème laryngé (rechercher piqûres d'insectes, infections virales, allergies, signes d'anaphylaxie)
- Bon état général, examen cardio-pulmonaire normal, stress, paresthésies, mains d'accoucheurs : syndrome d'hyperventilation
- Signes de thrombose veineuse profonde (embolie pulmonaire ?)
- Cyanose, oedèmes, hippocratisme digital,…
- Signes d’alerte : cyanose, battement des ailes du nez, tirage, stridor, wheezing, respiration paradoxale (= balancement thoraco-abdominal = contraction des muscles abdominaux durant l’inspiration), asterixis (= flapping tremor = légers battements des mains lors du maintien bras tendus),…
- Types particuliers de dyspnée :
- Respiration de Cheyne-Stokes : cycles d’~2 minutes d’hyperpnée croissante suivie d’hypopnée ou apnée → souffrance cérébrale ?
- Respiration de Kussmaul : lente, régulière et profonde avec des pauses en fin d’inspiration et d’expiration → acidose métabolique ?
Auteur(s)
Shanan Khairi, MD