Douleurs thoraciques aiguës

 

ETIOLOGIES

 

! toujours commencer par exclure les urgences vitales, le diag de d+ psychogène étant le dernier à considérer.

 

PRISE EN CHARGE EN URGENCE

 

En cas de d+ thoraciques aiguës d'étiologie non évidente

 

1. MESURES IMMEDIATES

 

-        Repos au lit, position semi-assise

-        Prise + monitoring paramètres + examen clinique rapide

-        Dérivés nitrés sublingual : cedocard

o   Si baisse d+ → angor +++ (stable ++)

-        Perf de dérivés nitrés à envisager

-        Lunette 3 L O2

-        Perf veineuse +- Temesta 2mg/ Valium 10 mg IV si patient agité +- tt antid+

-        Biol : classique, CRP, iono, tropos, BNP, fibrinogène, D-dimères, coag, fonctions hépatique et pancréatique, LDH

o   Les tropos, CK, CK-MB sont à répéter toutes les 3h ! → CK-MB augmentée et représentant > 6% des CK ou augmentation dynamique des tropos? → infarctus/ angor instable

o   Augmentation de la CRP, des D-dimères (> 500 ng/ml) et du fibrinogène, diminution du TCA et du temps de thrombine → EP non exclue

-        ECG de repos (! peut être N dans les 24h d'un infar)

o   Sous-décalage ST > 1mm → angor instable / infarctus NSTEMI

o   Sus-décalage ST convexe → 1mm sur 2 dérivations adjacentes → infar STEMI

o   Sus-décalage ST concave diffus/ microvoltages (si épanchement) +- inversion onde T +- sous-décalages PR → péricardite

o   Troubles du rythme

o   S1Q3 et autres signes de surcharge du cœur D  → EP à envisager

 

1. (HETERO)-ANAMNESE

 

-        Caractériser la douleur :

o   Constrictive, pincement, transfixiante

o   Rétro-sternale, précordiale, pleurale,…

o   Déclenchement : repos, effort, postural

o   Facteurs aggravant/ soulageant: position, respiration (d+ respiro-dépendante : pneumothorax), mvts, efforts, alimentation,…

o   Durée/ ancienneté

o   Intensité

o   Réponse aux dérivés nitrés/ anti-acides

-        Signes d'accompagnement : dyspnée, transpiration, conscience, toux,…

-        Atcdts persos et familiaux (cardiopathies, AOMI, AVC, diabète, problèmes veineux,…) + FR (tabac, alcool, dyslipidémie, triade de Virshow) + âge

 

1. EXAMEN CLINIQUE ET PRINCIPALES ORIENTATIONS DIAGNOSTIQUES

 

-        paramètres (! TA aux 2 bras + rechercher tous les pouls)

-        général rapide (Marfan, emphysème sous-cutané, signes de choc,…) + centré cardio-respi (souffle, bruits cardiaques assourdis, frottement péricardique/ pleural, MV, pouls, signes de TVP…)

-        ! Toujours supposer une origine cardiaque (transport/ surveillance médicalisé en permanence) si :

o   Antécédents cardiaques

o   Age > 40 ans

o   Douleur associée à : dyspnée, syncope, transpiration profuse, nausées/ vomissements

 

 

 

 

 

1. GAZOMETRIE

 

1. RX THORAX

 

Rechercher : silhouette cardiaque, ectasie aortique, épanchement pleural, infiltrats/ condensations, pneumothorax, masses, emphysème médiastinal, fractures costales, hernie hiatale,…

 

1. CORONOGRAPHIE en urgence si probable angor instable/ infarctus. Si impossible, discuter thrombolyse.

 

1. EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN CAS D'INCERTITUDE DIAGNOSTIQUE ET D'AGGRAVATION/ PERSISTANCE CLINIQUE

 

-        Echo-cœur → épanchement péricardique, anévrisme aortique, valvulopathies, cardiomyopathies, fonction ventriculaire, signes d'HTAP,…

-        ECG à l'effort → angor stable?

-        AngioCT → EP? Dissection aortique?

-        Echo (trans-œso)/ CT thorax → dissection/ anévrisme/ rupture aortique

-        Holter RC + ECG → troubles du rythme ?

-        Gastroscopie

-        OED

-        RX rachis thoraco-cervical

-        pH-métrie œsophagienne → RGO?

-        Manométrie œsophagienne → spasmes œsophagiens ?

-        Ponction pleurale si épanchement