Douleurs thoraciques aiguës

Etiologies

! toujours commencer par exclure les urgences vitales, le diag de d+ psychogène étant le dernier à considérer.

Prise en charge en urgence

En cas de d+ thoraciques aiguës d'étiologie non évidente

Mesures immédiates

• Repos au lit, position semi-assise
• Prise + monitoring paramètres + examen clinique rapide
• Dérivés nitrés sublingual : cedocard
  • Si baisse d+ → angor +++ (stable ++)
• Lunette 3 L O2
• Perf veineuse +- Temesta 2mg/ Valium 10 mg IV si patient agité +- tt antid+
• Biol : classique, CRP, iono, tropos, BNP, fibrinogène, D-dimères, coag, fonctions hépatique et pancréatique, LDH
  • Les tropos (à répéter à 3h du début des symptômes) ! → augmentation dynamique des tropos? → infarctus/ angor instable
  • Augmentation de la CRP, des D-dimères (> 500 ng/ml) et du fibrinogène, diminution du TCA et du temps de thrombine → EP ?
• Gazométrie : gaz sanguins et lactates
• ECG de repos (! peut être N dans les 24h d'un infar)
  • Sous-décalage ST > 1mm → angor instable / infarctus NSTEMI
  • Sus-décalage ST convexe → > 1mm sur 2 dérivations adjacentes → infar STEMISus-décalage ST concave diffus/ microvoltages (si épanchement) +- inversion onde T +- sous-décalages PR → péricardite
  • Troubles du rythme
  • S1Q3 et autres signes de surcharge du cœur D  → EP à envisager

Anamnèse

• Caractériser la douleur :
  • Constrictive, pincement, transfixiante
  • Rétro-sternale, précordiale, pleurale,…
  • Déclenchement : repos, effort, postural
  • Facteurs aggravant/ soulageant: position, respiration (d+ respiro-dépendante : pneumothorax), mvts, efforts, alimentation,…
  • Durée/ ancienneté
  • Intensité
  • Réponse aux dérivés nitrés/ anti-acides
• Signes d'accompagnement : dyspnée, transpiration, conscience, toux,…
• Atcdts persos et familiaux (cardiopathies, AOMI, AVC, diabète, problèmes veineux,…) + FR (tabac, alcool, dyslipidémie, triade de Virshow) + âge

Examen clinique et principales orientations diagnostiques

• paramètres (! TA aux 2 bras + rechercher tous les pouls)
• général rapide (Marfan, emphysème sous-cutané, signes de choc,…) + centré cardio-respi (souffle, bruits cardiaques assourdis, frottement péricardique/ pleural, MV, pouls, signes de TVP…)
• ! Toujours supposer une origine cardiaque jusqu'à preuve du contraire (transport/ surveillance médicalisée en permanence) si :
• Antécédents cardiaques
• Age > 50 ans
• Douleur associée à : dyspnée, syncope, transpiration profuse, nausées/ vomissements

RX thorax

Rechercher : silhouette cardiaque, ectasie aortique, épanchement pleural, infiltrats/ condensations, pneumothorax, masses, emphysème médiastinal, fractures costales, hernie hiatale,…

CORONOGRAPHIE

A discuter en cas de SCA

Examens complémentaires conditionnels

A discuter en cas d'incertitude diagnostique persistante / selon orientation clinique :

• Echo-cœur → épanchement péricardique, anévrisme aortique, valvulopathies, cardiomyopathies, fonction ventriculaire, signes d'HTAP,…
• ECG à l'effort → angor stable?
• AngioCT → EP? Dissection aortique?
• Echo (trans-œso)/ CT thorax → dissection/ anévrisme/ rupture aortique
• Holter RC + ECG → troubles du rythme ?
• Gastroscopie
• OED
• RX rachis thoraco-cervical
• pH-métrie œsophagienne → RGO?
• Manométrie œsophagienne → spasmes œsophagiens ?
• Ponction pleurale si épanchement