« Douleurs thoraciques aiguës » : différence entre les versions
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== Etiologies == | |||
<p style="text-align: justify">! toujours commencer par exclure les urgences vitales, le diag de d+ psychogène étant le dernier à considérer.</p><p style="text-align: center">[[File:Thorax1.png]]</p> | |||
== Prise en charge en urgence == | |||
<p style="text-align: justify">En cas de d+ thoraciques aiguës d'étiologie non évidente</p> | |||
=== Mesures immédiates === | |||
*Repos au lit, position semi-assise | |||
*Prise + monitoring paramètres + examen clinique rapide | |||
*Dérivés nitrés sublingual : cedocard | |||
**Si baisse d+ → angor +++ (stable ++) | |||
*Lunette 3 L O2 | |||
*Perf veineuse +- Temesta 2mg/ Valium 10 mg IV si patient agité +- tt antid+ | |||
*<u>Biol</u> : classique, CRP, iono, tropos, BNP, fibrinogène, D-dimères, coag, fonctions hépatique et pancréatique, LDH | |||
**Les tropos (à répéter à 3h du début des symptômes) ! → augmentation dynamique des tropos? → infarctus/ angor instable | |||
**Augmentation de la CRP, des D-dimères (> 500 ng/ml) et du fibrinogène, diminution du TCA et du temps de thrombine → EP ? | |||
*<u>Gazométrie</u> : gaz sanguins et lactates | |||
*<u>ECG de repos</u> (! peut être N dans les 24h d'un infar) | |||
**Sous-décalage ST > 1mm → angor instable / infarctus NSTEMI | |||
**Sus-décalage ST convexe → > 1mm sur 2 dérivations adjacentes → infar STEMISus-décalage ST concave diffus/ microvoltages (si épanchement) +- inversion onde T +- sous-décalages PR → péricardite | |||
**Troubles du rythme | |||
**S1Q3 et autres signes de surcharge du cœur D → EP à envisager | |||
=== Anamnèse === | |||
*Caractériser la douleur : | |||
**Constrictive, pincement, transfixiante | |||
**Rétro-sternale, précordiale, pleurale,… | |||
**Déclenchement : repos, effort, postural | |||
**Facteurs aggravant/ soulageant: position, respiration (d+ respiro-dépendante : pneumothorax), mvts, efforts, alimentation,… | |||
**Durée/ ancienneté | |||
**Intensité | |||
**Réponse aux dérivés nitrés/ anti-acides | |||
*Signes d'accompagnement : dyspnée, transpiration, conscience, toux,… | |||
*Atcdts persos et familiaux (cardiopathies, AOMI, AVC, diabète, problèmes veineux,…) + FR (tabac, alcool, dyslipidémie, triade de Virshow) + âge | |||
=== Examen clinique et principales orientations diagnostiques === | |||
*paramètres (! TA aux 2 bras + rechercher tous les pouls) | |||
*général rapide (Marfan, emphysème sous-cutané, signes de choc,…) + centré cardio-respi (souffle, bruits cardiaques assourdis, frottement péricardique/ pleural, MV, pouls, signes de TVP…) | |||
*! '''Toujours supposer une origine cardiaque jusqu'à preuve du contraire (transport/ surveillance médicalisée en permanence) si :''' | |||
*Antécédents cardiaques | |||
*Age > 50 ans | |||
*Douleur associée à : dyspnée, syncope, transpiration profuse, nausées/ vomissements | |||
<p style="text-align: center">[[File:Thorax2.png]]</p><p style="text-align: center">[[File:Thorax3.png]]</p><p style="text-align: center">[[File:Thorax4.png]]</p> | |||
=== RX thorax === | |||
<p style="text-align: justify">Rechercher : silhouette cardiaque, ectasie aortique, épanchement pleural, infiltrats/ condensations, pneumothorax, masses, emphysème médiastinal, fractures costales, hernie hiatale,…</p> | |||
=== CORONOGRAPHIE === | |||
<p style="text-align: justify">A discuter en cas de SCA</p> | |||
=== Examens complémentaires conditionnels === | |||
<p style="text-align: justify">A discuter en cas d'incertitude diagnostique persistante / selon orientation clinique :</p> | |||
*<u>Echo-cœur</u> → épanchement péricardique, anévrisme aortique, valvulopathies, cardiomyopathies, fonction ventriculaire, signes d'HTAP,…<u></u> | |||
*<u>ECG à l'effort</u> → angor stable?<u></u> | |||
*<u>AngioCT</u> → EP? Dissection aortique?<u></u> | |||
*<u>Echo (trans-œso)/ CT thorax</u> → dissection/ anévrisme/ rupture aortique | |||
*<u>Holter RC + ECG</u> → troubles du rythme ?<u></u> | |||
*<u>Gastroscopie</u><u></u> | |||
*<u>OED</u><u></u> | |||
*<u>RX rachis thoraco-cervical</u><u></u> | |||
*<u>pH-métrie œsophagienne</u> → RGO?<u></u> | |||
*<u>Manométrie œsophagienne</u> → spasmes œsophagiens ?<u></u> | |||
*<u>Ponction pleurale</u> si épanchement | |||
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Version du 11 mai 2014 à 17:16
Etiologies
! toujours commencer par exclure les urgences vitales, le diag de d+ psychogène étant le dernier à considérer.
Prise en charge en urgence
En cas de d+ thoraciques aiguës d'étiologie non évidente
Mesures immédiates
- Repos au lit, position semi-assise
- Prise + monitoring paramètres + examen clinique rapide
- Dérivés nitrés sublingual : cedocard
- Si baisse d+ → angor +++ (stable ++)
- Lunette 3 L O2
- Perf veineuse +- Temesta 2mg/ Valium 10 mg IV si patient agité +- tt antid+
- Biol : classique, CRP, iono, tropos, BNP, fibrinogène, D-dimères, coag, fonctions hépatique et pancréatique, LDH
- Les tropos (à répéter à 3h du début des symptômes) ! → augmentation dynamique des tropos? → infarctus/ angor instable
- Augmentation de la CRP, des D-dimères (> 500 ng/ml) et du fibrinogène, diminution du TCA et du temps de thrombine → EP ?
- Gazométrie : gaz sanguins et lactates
- ECG de repos (! peut être N dans les 24h d'un infar)
- Sous-décalage ST > 1mm → angor instable / infarctus NSTEMI
- Sus-décalage ST convexe → > 1mm sur 2 dérivations adjacentes → infar STEMISus-décalage ST concave diffus/ microvoltages (si épanchement) +- inversion onde T +- sous-décalages PR → péricardite
- Troubles du rythme
- S1Q3 et autres signes de surcharge du cœur D → EP à envisager
Anamnèse
- Caractériser la douleur :
- Constrictive, pincement, transfixiante
- Rétro-sternale, précordiale, pleurale,…
- Déclenchement : repos, effort, postural
- Facteurs aggravant/ soulageant: position, respiration (d+ respiro-dépendante : pneumothorax), mvts, efforts, alimentation,…
- Durée/ ancienneté
- Intensité
- Réponse aux dérivés nitrés/ anti-acides
- Signes d'accompagnement : dyspnée, transpiration, conscience, toux,…
- Atcdts persos et familiaux (cardiopathies, AOMI, AVC, diabète, problèmes veineux,…) + FR (tabac, alcool, dyslipidémie, triade de Virshow) + âge
Examen clinique et principales orientations diagnostiques
- paramètres (! TA aux 2 bras + rechercher tous les pouls)
- général rapide (Marfan, emphysème sous-cutané, signes de choc,…) + centré cardio-respi (souffle, bruits cardiaques assourdis, frottement péricardique/ pleural, MV, pouls, signes de TVP…)
- ! Toujours supposer une origine cardiaque jusqu'à preuve du contraire (transport/ surveillance médicalisée en permanence) si :
- Antécédents cardiaques
- Age > 50 ans
- Douleur associée à : dyspnée, syncope, transpiration profuse, nausées/ vomissements
RX thorax
Rechercher : silhouette cardiaque, ectasie aortique, épanchement pleural, infiltrats/ condensations, pneumothorax, masses, emphysème médiastinal, fractures costales, hernie hiatale,…
CORONOGRAPHIE
A discuter en cas de SCA
Examens complémentaires conditionnels
A discuter en cas d'incertitude diagnostique persistante / selon orientation clinique :
- Echo-cœur → épanchement péricardique, anévrisme aortique, valvulopathies, cardiomyopathies, fonction ventriculaire, signes d'HTAP,…
- ECG à l'effort → angor stable?
- AngioCT → EP? Dissection aortique?
- Echo (trans-œso)/ CT thorax → dissection/ anévrisme/ rupture aortique
- Holter RC + ECG → troubles du rythme ?
- Gastroscopie
- OED
- RX rachis thoraco-cervical
- pH-métrie œsophagienne → RGO?
- Manométrie œsophagienne → spasmes œsophagiens ?
- Ponction pleurale si épanchement