Douleurs neuropathiques

= douleur en l'absence de stimulu nociceptif sur lésion / dysfonctionnement du SN, non liée à des processus inflammatoires. Intrication possible avec des douleurs nociceptives.

Bilan

Diagnostic exclusivement clinique, les examens complémentaires n'ont d'autres buts qu'étiologiques ou pour éliminer des DD. Questionnaire DN4 (positif si score > 4 : Se 83%, Sp 89%) :

La présence d'aN objectives à l'examen général (++ signes articulaires, systémiques,…) ou neuro (déficit moteur, hypo/hyper-réflexie,…) doit faire évoquer soit une douleur purement nociceptive soit une douleur mixte soit des signes d'une étiologie de d+ neuropathiques. Le DD avec une origine / composante psychogène est très difficile.

Recherche étiologique d'une atteinte du SN :

• Métabolique : diabète, éthylisme, hypothyroïdie, IRC,…
• Pathologies rhumatismales (douleurs mixtes dans le cadre de radiculalgies discarthrosiques, canal carpien et autres syndromes canalaires,…)
• Néoplasies : destruction / compressions nerveuses
• Iatrogènes et RXth
• Infectieuses : zona, HIV
• Traumas : lésions nerveuses tronculaires, avulsion plexique
• Post-opératoire : thoracotomie, hernie inguinale, césarienne, saphénectomie, soins dentaires,…
• Origine centrale : SEP, AVC, trauma médullaires, membre fantôme,…
• Idiopathiques / psychogènes

Prise en charge

Traitement étiologique

Essentiel lorsqu'il est possible.

Traitement symptomatique

En 1^ère ligne :

• TCA. Ex : amitriptyline (10-25 mg/j au soir, jusqu'à 100mg/j)
  • CI : troubles cardiaques, glaucome, rétention urinaire, anti-hypertenseurs centraux
  • ES : sédation, effets anticholinergiques, hypoTA ortho, troubles de conduction cardiaque
• Autres antidépresseurs : duloxétine
• Gabapentine (100-300 mg/j au soir, jusqu'à 3600 mg/j) ou prégabaline (150-600 mg/j en 2-3x)
  • Remboursé si inefficacité/ CI TCA

En 2^ème ligne :

• Tramadol (50-400 mg/j) et opiacés
  • A éviter si tt par SSRI (augmente le risque de syndrome sérotoninergique)
• Valproate, carbamazépine,…

En 3^ème ligne (à ce stade, référer à des spécialistes de geston de la douleur !) :

• Combinaisons de molécules
• Clonazépam
• Tizanidine, baclofène
• Psychothérapies

En 4^ème ligne :

• Injections de toxine botulinique
• Médecine physique : neuromodulation externe, injections SC/ intrathécales d'anesthésiques / corticos
• Pompes intrathécales à opiacés
• Chir : neurostimulation interne, lyse neurochir uniquement pour pathos incurables et mortelles