« Douleurs neuropathiques » : différence entre les versions
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Diagnostic exclusivement clinique, les examens complémentaires n'ont d'autres buts qu'étiologiques ou pour éliminer des DD. Questionnaire DN4 (positif si score <u>></u> 4 : Se 83%, Sp 89%) : | Diagnostic exclusivement clinique, les examens complémentaires n'ont d'autres buts qu'étiologiques ou pour éliminer des DD. Questionnaire DN4 (positif si score <u>></u> 4 : Se 83%, Sp 89%) : | ||
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La présence d'aN objectives à l'examen général (++ signes articulaires, systémiques,…) ou neuro (déficit moteur, hypo/hyper-réflexie,…) doit faire évoquer soit une douleur purement nociceptive soit une douleur mixte soit des signes d'une étiologie de d+ neuropathiques. Le DD avec une origine / composante psychogène est très difficile. | |||
La présence d'aN objectives à l'examen général (++ signes articulaires, systémiques,…) ou neuro (déficit moteur, hypo/hyper-réflexie,…) doit faire évoquer soit une douleur purement nociceptive soit une douleur mixte soit des signes d'une étiologie de d+ neuropathiques. Le DD avec une origine / composante psychogène est très difficile. | |||
Recherche étiologique d'une atteinte du SN : | Recherche étiologique d'une atteinte du SN : | ||
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*Origine centrale : SEP, AVC, trauma médullaires, membre fantôme,… | *Origine centrale : SEP, AVC, trauma médullaires, membre fantôme,… | ||
*Idiopathiques / psychogènes | *Idiopathiques / psychogènes | ||
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=== Traitement étiologique === | |||
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Essentiel lorsqu'il est possible. | |||
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*TCA. Ex : amitriptyline (10-25 mg/j au soir, jusqu'à 100mg/j) | *TCA. Ex : amitriptyline (10-25 mg/j au soir, jusqu'à 100mg/j) | ||
**CI : troubles cardiaques, glaucome, rétention urinaire, anti-hypertenseurs centraux | |||
**ES : sédation, effets anticholinergiques, hypoTA ortho, troubles de conduction cardiaque | |||
*Autres antidépresseurs : duloxétine | *Autres antidépresseurs : duloxétine | ||
*Gabapentine (100-300 mg/j au soir, jusqu'à 3600 mg/j) ou prégabaline (150-600 mg/j en 2-3x) | *Gabapentine (100-300 mg/j au soir, jusqu'à 3600 mg/j) ou prégabaline (150-600 mg/j en 2-3x) | ||
**Remboursé si inefficacité/ CI TCA | |||
En 2<sup>ème</sup> ligne : | En 2<sup>ème</sup> ligne : | ||
*Tramadol (50-400 mg/j) et opiacés | *Tramadol (50-400 mg/j) et opiacés | ||
**A éviter si tt par SSRI (augmente le risque de syndrome sérotoninergique) | |||
*Valproate, carbamazépine,… | *Valproate, carbamazépine,… | ||
En 3<sup>ème</sup> ligne (à ce stade, référer à des spécialistes de geston de la douleur !) : | En 3<sup>ème</sup> ligne (à ce stade, référer à des spécialistes de geston de la douleur !) : | ||
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*Tizanidine, baclofène | *Tizanidine, baclofène | ||
*Psychothérapies | *Psychothérapies | ||
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*Pompes intrathécales à opiacés | *Pompes intrathécales à opiacés | ||
*Chir : neurostimulation interne, lyse neurochir uniquement pour pathos incurables et mortelles | *Chir : neurostimulation interne, lyse neurochir uniquement pour pathos incurables et mortelles | ||
Version du 11 mai 2014 à 16:45
= douleur en l'absence de stimulu nociceptif sur lésion / dysfonctionnement du SN, non liée à des processus inflammatoires. Intrication possible avec des douleurs nociceptives.
Bilan
Diagnostic exclusivement clinique, les examens complémentaires n'ont d'autres buts qu'étiologiques ou pour éliminer des DD. Questionnaire DN4 (positif si score > 4 : Se 83%, Sp 89%) :
La présence d'aN objectives à l'examen général (++ signes articulaires, systémiques,…) ou neuro (déficit moteur, hypo/hyper-réflexie,…) doit faire évoquer soit une douleur purement nociceptive soit une douleur mixte soit des signes d'une étiologie de d+ neuropathiques. Le DD avec une origine / composante psychogène est très difficile.
Recherche étiologique d'une atteinte du SN :
- Métabolique : diabète, éthylisme, hypothyroïdie, IRC,…
- Pathologies rhumatismales (douleurs mixtes dans le cadre de radiculalgies discarthrosiques, canal carpien et autres syndromes canalaires,…)
- Néoplasies : destruction / compressions nerveuses
- Iatrogènes et RXth
- Infectieuses : zona, HIV
- Traumas : lésions nerveuses tronculaires, avulsion plexique
- Post-opératoire : thoracotomie, hernie inguinale, césarienne, saphénectomie, soins dentaires,…
- Origine centrale : SEP, AVC, trauma médullaires, membre fantôme,…
- Idiopathiques / psychogènes
PRISE EN CHARGE
Traitement étiologique
Essentiel lorsqu'il est possible.
Traitement symptomatique
En 1ère ligne :
- TCA. Ex : amitriptyline (10-25 mg/j au soir, jusqu'à 100mg/j)
- CI : troubles cardiaques, glaucome, rétention urinaire, anti-hypertenseurs centraux
- ES : sédation, effets anticholinergiques, hypoTA ortho, troubles de conduction cardiaque
- Autres antidépresseurs : duloxétine
- Gabapentine (100-300 mg/j au soir, jusqu'à 3600 mg/j) ou prégabaline (150-600 mg/j en 2-3x)
- Remboursé si inefficacité/ CI TCA
En 2ème ligne :
- Tramadol (50-400 mg/j) et opiacés
- A éviter si tt par SSRI (augmente le risque de syndrome sérotoninergique)
- Valproate, carbamazépine,…
En 3ème ligne (à ce stade, référer à des spécialistes de geston de la douleur !) :
- Combinaisons de molécules
- Clonazépam
- Tizanidine, baclofène
- Psychothérapies
En 4ème ligne :
- Injections de toxine botulinique
- Médecine physique : neuromodulation externe, injections SC/ intrathécales d'anesthésiques / corticos
- Pompes intrathécales à opiacés
- Chir : neurostimulation interne, lyse neurochir uniquement pour pathos incurables et mortelles