« Douleurs neuropathiques » : différence entre les versions
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= douleur en l'absence de stimulu nociceptif sur lésion / dysfonctionnement du SN, non liée à des processus inflammatoires. Intrication possible avec des douleurs nociceptives. | = douleur en l'absence de stimulu nociceptif sur lésion / dysfonctionnement du SN, non liée à des processus inflammatoires. Intrication possible avec des douleurs nociceptives. | ||
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Diagnostic exclusivement clinique, les examens complémentaires n'ont d'autres buts qu'étiologiques ou pour éliminer des DD. Questionnaire DN4 (positif si score <u>></u> 4 : Se 83%, Sp 89%) : | Diagnostic exclusivement clinique, les examens complémentaires n'ont d'autres buts qu'étiologiques ou pour éliminer des DD. Questionnaire DN4 (positif si score <u>></u> 4 : Se 83%, Sp 89%) : | ||
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Recherche étiologique d'une atteinte du SN : | Recherche étiologique d'une atteinte du SN : | ||
*Métabolique : diabète, éthylisme, hypothyroïdie, IRC,… | *Métabolique : diabète, éthylisme, hypothyroïdie, IRC,… | ||
*Pathologies rhumatismales (douleurs mixtes dans le cadre de radiculalgies discarthrosiques, canal carpien et autres syndromes canalaires,…) | *Pathologies rhumatismales (douleurs mixtes dans le cadre de radiculalgies discarthrosiques, canal carpien et autres syndromes canalaires,…) | ||
*Néoplasies : destruction / compressions nerveuses | *Néoplasies : destruction / compressions nerveuses | ||
*Iatrogènes et RXth | *Iatrogènes et RXth | ||
*Infectieuses : zona, HIV | *Infectieuses : zona, HIV | ||
*Traumas : lésions nerveuses tronculaires, avulsion plexique | *Traumas : lésions nerveuses tronculaires, avulsion plexique | ||
*Post-opératoire : thoracotomie, hernie inguinale, césarienne, saphénectomie, soins dentaires,… | *Post-opératoire : thoracotomie, hernie inguinale, césarienne, saphénectomie, soins dentaires,… | ||
*Origine centrale : SEP, AVC, trauma médullaires, membre fantôme,… | *Origine centrale : SEP, AVC, trauma médullaires, membre fantôme,… | ||
*Idiopathiques / psychogènes | *Idiopathiques / psychogènes | ||
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En 1<sup>ère</sup> ligne : | En 1<sup>ère</sup> ligne : | ||
*TCA. Ex : amitriptyline (10-25 mg/j au soir, jusqu'à 100mg/j) | *TCA. Ex : amitriptyline (10-25 mg/j au soir, jusqu'à 100mg/j) | ||
o CI : troubles cardiaques, glaucome, rétention urinaire, anti-hypertenseurs centraux | o CI : troubles cardiaques, glaucome, rétention urinaire, anti-hypertenseurs centraux | ||
o ES : sédation, effets anticholinergiques, hypoTA ortho, troubles de conduction cardiaque | o ES : sédation, effets anticholinergiques, hypoTA ortho, troubles de conduction cardiaque | ||
*Autres antidépresseurs : duloxétine | *Autres antidépresseurs : duloxétine | ||
*Gabapentine (100-300 mg/j au soir, jusqu'à 3600 mg/j) ou prégabaline (150-600 mg/j en 2-3x) | *Gabapentine (100-300 mg/j au soir, jusqu'à 3600 mg/j) ou prégabaline (150-600 mg/j en 2-3x) | ||
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En 2<sup>ème</sup> ligne : | En 2<sup>ème</sup> ligne : | ||
*Tramadol (50-400 mg/j) et opiacés | *Tramadol (50-400 mg/j) et opiacés | ||
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En 3<sup>ème</sup> ligne (à ce stade, référer à des spécialistes de geston de la douleur !) : | En 3<sup>ème</sup> ligne (à ce stade, référer à des spécialistes de geston de la douleur !) : | ||
*Combinaisons de molécules | *Combinaisons de molécules | ||
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*Injections de toxine botulinique | *Injections de toxine botulinique | ||
*Médecine physique : neuromodulation externe, injections SC/ intrathécales d'anesthésiques / corticos | *Médecine physique : neuromodulation externe, injections SC/ intrathécales d'anesthésiques / corticos | ||
*Pompes intrathécales à opiacés | *Pompes intrathécales à opiacés | ||
*Chir : neurostimulation interne, lyse neurochir uniquement pour pathos incurables et mortelles | *Chir : neurostimulation interne, lyse neurochir uniquement pour pathos incurables et mortelles | ||
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Version du 11 mai 2014 à 16:40
= douleur en l'absence de stimulu nociceptif sur lésion / dysfonctionnement du SN, non liée à des processus inflammatoires. Intrication possible avec des douleurs nociceptives.
Bilan
Diagnostic exclusivement clinique, les examens complémentaires n'ont d'autres buts qu'étiologiques ou pour éliminer des DD. Questionnaire DN4 (positif si score > 4 : Se 83%, Sp 89%) :
La présence d'aN objectives à l'examen général (++ signes articulaires, systémiques,…) ou neuro (déficit moteur, hypo/hyper-réflexie,…) doit faire évoquer soit une douleur purement nociceptive soit une douleur mixte soit des signes d'une étiologie de d+ neuropathiques. Le DD avec une origine / composante psychogène est très difficile.-
Recherche étiologique d'une atteinte du SN :
- Métabolique : diabète, éthylisme, hypothyroïdie, IRC,…
- Pathologies rhumatismales (douleurs mixtes dans le cadre de radiculalgies discarthrosiques, canal carpien et autres syndromes canalaires,…)
- Néoplasies : destruction / compressions nerveuses
- Iatrogènes et RXth
- Infectieuses : zona, HIV
- Traumas : lésions nerveuses tronculaires, avulsion plexique
- Post-opératoire : thoracotomie, hernie inguinale, césarienne, saphénectomie, soins dentaires,…
- Origine centrale : SEP, AVC, trauma médullaires, membre fantôme,…
- Idiopathiques / psychogènes
PRISE EN CHARGE
1. TRAITEMENT ETIOLOGIQUE = LE PRINCIPAL
2. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
En 1ère ligne :
- TCA. Ex : amitriptyline (10-25 mg/j au soir, jusqu'à 100mg/j)
o CI : troubles cardiaques, glaucome, rétention urinaire, anti-hypertenseurs centraux
o ES : sédation, effets anticholinergiques, hypoTA ortho, troubles de conduction cardiaque
- Autres antidépresseurs : duloxétine
- Gabapentine (100-300 mg/j au soir, jusqu'à 3600 mg/j) ou prégabaline (150-600 mg/j en 2-3x)
o Remboursé si inefficacité/ CI TCA
En 2ème ligne :
- Tramadol (50-400 mg/j) et opiacés
o A éviter si tt par SSRI (augmente le risque de syndrome sérotoninergique)
- Valproate, carbamazépine,…
En 3ème ligne (à ce stade, référer à des spécialistes de geston de la douleur !) :
- Combinaisons de molécules
- Clonazépam
- Tizanidine, baclofène
- Psychothérapies
En 4ème ligne :
- Injections de toxine botulinique
- Médecine physique : neuromodulation externe, injections SC/ intrathécales d'anesthésiques / corticos
- Pompes intrathécales à opiacés
- Chir : neurostimulation interne, lyse neurochir uniquement pour pathos incurables et mortelles
