Douleurs abdominales aiguës - Principales "urgences relatives"
Quelques urgences relatives et pathologies non urgentes
Ces pathologies ne nécessitent généralement qu'une prise en charge symptomatique et un renvoi en consultation.
Reflux gastro-oesophagien, oesophagite, gastrites et ulcères gastro-duodénaux non compliqués
Reflux gastro-oesophagien (RGO) et œsophagite : épigastralgies modérées à type de brûlure, pyrosis.
Ulcères gastro-duodénaux et gastrite : clinique très variable et non corrélée à la sévérité des lésions : faim douloureuse (65%), crampes épigastriques (50%), brûlures (30%), douleurs rythmées ou calmées par les repas (50%) +- nausées, vomissements, troubles du transit. S'assurer de l'absence de signes d’hémorragie ou de perforation.
Douleurs soulagés par les anti-acides.
Lithiases urinaires
Douleur lombaire intense à irradiation descendante vers l’avant et les organes génitaux externes. Patient typiquement agité du fait de l’absence de position antalgique.
Infections virales
Gastro-entérites : très fréquentes, la douleur est généralement au second plan, la diarrhée aiguë prédomine. Tableau classique : diarrhée + nausées et/ ou vomissements (80%) + douleurs abdominales (80%) +- fièvre (50%). La présence de météorisme douloureux doit faire réaliser un AAB (dilatation colique aiguë ?), celle de signes péritonéaux un CT-scan (péritonite ?). La survenue en hiver oriente vers une gastro-entérite virale, en été vers une gastro-entérite bactérienne. Des selles glaireuses ou sanglantes orientent vers une gastro-entérite bactérienne. Un examen direct des selles peut mettre en évidence des bactéries, des leucocytes ou des hématies (++salmonelles, shigellas, campylobacter, clostridium). Si jugé nécessaire, on pourra demander une coproculture bactérienne. Un abdomen à blanc ou un CT-scanner n’ont de sens que pour une suspicion de complication (dilatation colique, pneumopéritoine) ou exclure un diagnostic différentiel.
L'adénite mésentérique consiste en une inflammation, généralement virale et bénigne, des ganglions mésentériques. Typique de l'enfant et du jeune adulte, elle mime généralement une gastro-entérite mais peut parfois mimer une appendicite ou une sigmoïdite.
On pourra s’orienter vers une colite inflammatoire en cas de récurrence des épisodes et d’anomalies biologiques ou vers des causes plus rares (tuberculose intestinale, Whipple, sprue tropicale) en cas de signes systémiques ou d’anomalies biologiques.
Infections urinaires basses
Cystite chez la femme, s’accompagne quasi-toujours d’une prostatite chez l’homme. Dysurie, pas de signe systémique chez la femme, signes systémiques variables sur prostatite chez l’homme (fièvre, frissons, malaise,…) +- association d’une orchi-épididymite +- rétention urinaire. Diagnostic : tigette et EMU. Dans un tel contexte, en cas de rétention, le sondage urétral est proscrit → drainage par cathéter sus-pubien si nécessaire. Les infections urinaires basses chez la femme ne nécessitent aucun autre examen. Chez l’homme ou l’enfant, une exploration de l’appareil génito-urinaire est nécessaire (échographie, urographie). Prise en charge ambulatoire en l'absence de sepsis.
Globe vésical
Douleur hypogastrique avec masse rénitente à la palpation et percussion d’une matité convexe. Notion d’oligo/anurie. Diagnostic et 1er traitement = sondage urinaire. EMU pour exclure infection urinaire.
Causes pariétales
- Contracture du psoas : douleurs inguinales après effort
- Syndrome de Cyriax (trauma chondro-chondral avec compression du nerf intercostal) : douleur à la pression des dernières côtes, augmentée à l’inspiration profonde, possible irradiation abdominale.
- Hernies : très variable. Douleur modérée à l’effort ou la toux si non compliquée et réductible. Douleurs très intenses et très localisées en cas d'hernie étranglée. Autres localisations : hernie ombilicale, hernie de Spiegel (bord externe du grand droit)
- Dystonies aiguë des neuroleptiques,… : peut mimer un abdomen aigu avec contracture.
Causes gynécologiques
A évoquer devant des douleurs prédominant en hypogastrique à irradiation variable sans position antalgique et reproduite par les touchers pelviens. +- dysménorrhées ou leucorrhée. En cas de fièvre ou de syndrome septique on évoquera une salpingite, une endométrite ou une nécrobiose aseptique de fibrome. Prise en charge gynécologique.
Troubles fonctionnels et psychiatriques
Les troubles fonctionnels constituent la première cause de douleurs abdominales chez l'adulte. A évoquer en fonction du profil psychologique du patient et en l'absence de signes en faveur d'une pathologie organique (éléments devant faire éliminer une origine somatique : âge > 50 ans, dégradation de l'état général, douleurs nocturnes, dysphagie, hémorragie, anémie, fièvre, douleur typiquement biliaire ou pancréatique, signes péritonéaux,...).
Plus rares sont les véritables simulateurs. Ils se plaignent habituellement de douleurs très intenses répondant peu aux antalgiques, l'examen clinique objectif et les examens complémentaires sont évidemment normaux.
Migraine abdominale
Fréquente et souvent méconnue, cette forme d'équivalent migraineux est exclusive aux enfants. Caractérisées par des épisodes paroxystiques de douleurs abdominales modérées à intenses durant 1 à 72 heures généralement diffuses ou mal localisées +- anorexie, nausées, vomissements, pâleur. Eventuel contexte de stress socio-familial. Il s'agit d'un diagnostic d'exclusion.
Auteur(s)
Dr Shanan Khairi, MD
Bibliographie
Epstein O et al., Examen clinique : éléments de sémiologie médicale, 3e édition, De Boeck, 2012
Hawkey CJ et al., Textbook of clinical Gastroenterology and Hepatology, 2d edition, Wiley-BlackWell, 2012
Kliegman RM et al., Nelson textbook of pediatrics, 18th edition, Saunders, 2007
Longo L et al., Harrison's principles of internal medicine, 18th ed., McGraw-Hill, 2012
Lambot K et al., Les urgences abdominales non traumatiques de l’enfant, J Radiol, 2005; 86:223-33
Yang WC et al., Etiology of non-traumatic acute abdomen in pediatric emergency departments, World J Clin Cases, 2013, Dec 16; 1(9): 276–284
