Douleurs abdominales aiguës

Chez l'adulte non gériatrique, les causes les plus fréquentes de douleurs abdominales aiguës sont fonctionnelles et, de façon générale, la majorité des cas ne nécessitent pas d'autre action qu'une réassurance ou un traitement symptomatique. La difficulté réside dans l'identification clinique des véritables urgences. Lorsqu'on renvoie un patient s'étant présenté pour douleurs abdominales avec un tt symptomatique, il faut toujours lui préciser de se représenter en cas d'aggravation du tableau/ d'inefficacité du traitement.

"Abdomen aigu" = concept flou dominé par des douleurs abdominales dont l'intensité/ la rapidité d'évolution/ les signes d'accompagnement/ l'instabilité hémodynamique/ des facteurs de risque (âge, atcdts,…)… font craindre une affection aiguë abdominale menaçant le pronostic vital à court terme → impose une collaboration avec un chir, une MAP et surveillance rapprochée.

"Abdomen sur-aigu" = douleur intolérable, ventre de bois, état de choc → URGENCE ABSOLUE jusqu'à preuve du contraire

"Abdomen sub-aigu" = douleurs persistantes/ en voie de résolution (! Accalmie traîtresse !) avec pas/peu de signes d'irritation péritonéale et stabilité hémodynamique.

Attitude en urgence

• En cas d'abdomen subaigu : investigation complémentaire en fonction de l'anamnèse/ clinique.
• Signes devant faire craindre une urgence thérapeutique et entraîner une MAP sans délai (le reste peut attendre !):*Immuno-dépression, grossesse, trauma
  • Douleur térébrante (brutale et d’emblée maximale), douleur continue
  • Signe péritonéal (défense, rebond, contracture !)
  • Signes de choc, chute d'Hb, signes occlusifs, HH digestive, suspicion de dissection ou fissuration aortique/ infarctus mésentérique.
• En cas d'abdomen aigu, il n’y a aucune excuse à ne pas débuter immédiatement un traitement antalgique
  • ​Assurer l'ABC si nécessaire et traquer tout signe d'état de choc septique/ hémorragique (→ cf Etats de choc)
  • Poser une perf avec NaCl 0,9%, antalgie adaptée, mettre le patient à jeun, examen chir
  • Biologie : VS, CRP, hémogramme, formule, iono, glycémie, fonctions rénale/ lipase/ hépatique, coag, groupe sanguin, agglutinines irrégulières
  • Selon clinique : cortisol et ACTH, porphobilinogène, d-dimères, enzymes cardiaques,...
  • EMU + tigette (et éliminer glycosurie+cétonurie de l'acidocétose)
  • ECG
  • RX thorax (et AAB)
  • Examens complémentaires en fonction du diagnostic suspecté (cf infra)
• En cas d'abdomen suraigu :
  • Suspicion : dissection/ rupture AAA, rupture hépatique/ splénique, rupture de kyste pancréatique
  • Immédiatement : assurer ABC + faire écho abdo + avis chir + biol (VS, CRP, hémogramme, formule, iono, glycémie, fonctions rénale/ pancréatique/ hépatique, coag, groupe sanguin, agglutinines irrégulières) + EMU + tigette + ECG 

Anamnèse

• Antécédents et médication (AINS? Médoc susceptible d’aggraver un saignement ?), tabac et alcool, activité sexuelle et menstrues, immunodépression?
• Trauma récent ? Chirurgie ?
• Caractériser la d+:
  • Début, mode (brutal/ progressif), intensité (échelle analogique), évolution (persistante, intermittente, permanente avec pics,…) et type (crampes, à type de coliques [augmentation-diminution], inflammatoire [augmentation progressive], térébrante [intense et d'apparition brutale] et transfixiante [pancréatite], brûlure [estomac, œsophage],…)
  • Localisation, migration et irradiations
  • Eléments ayant précédé la d+ : alcool (pancréatite), repas riche en graisse (colique hépatique), douleurs post-prandiales répétées (ischémie mésentérique), calmée par les repas mais recrudescence 2-3h après (crises ulcéreuses)
  • Facteurs antalgiques (position, alimentation, selles, médocs,…) et algiques
• Transit : dernières selles, consistance, couleur, quantité, sang?
• Date du dernier repas, des dernières règles.
• Miction : difficultés, d+?
• Symptômes d'accompagnement (t°, N+/ V+, tendance au collapsus, autres d+,…)

Examen clinique

• Paramètres : t° et stabilité hémodynamique !

Asthénie, Aigrissement, Anorexie ?Attitude : agité (colique néphrétique/ hépatique), courbé/ en chien de fusil (pancréatite, appendicite), aspect crispé/ détendu, calme mais figé (colique hépatique pathétique = obstruction brutale des voies biliaires sur lithiase), frissons (à hémocs), perte des mouvements respis abdominaux (péritonite)

• Coloration: pâleur (réaction vagale, anémie sur HH digestive), ictère, hyperpigmenté (Addison), signes de choc (marbrures, cyanose,…)
• SIGNES PERITONEAUX : défense, rebond, ventre de bois !!! → svt indication de chir urgente
  • Locaux ou généralisés
  • Apparition parfois retardée
  • Possible accalmie traîtresse (perforation)
• Rechercher les signes d'appendicite
  • Douleur migrante (épigastrique → FID) est très évocatrice
  • Défense typique localisée au point de Mac Burney
  • Température et différence de entre t° rectale et axillaire > 0,5°
  • Signe de Rovsing (d+ FID à la palpation rétrograde du colon), classique mais peu Se/ Sp
  • Cul-de-sac de Douglas sensible au TR
  • Psoïtis D (d+ à la flexion de la cuisse D)
  • Mais clinique atypique/ pauvre : appendicite rétro-caecale, personnes âgées, diabétiques,…
• ​Inspection : voussures, cicatrices chirs
• Palpation des 9 quadrants abdominaux SDP?, organomégalie ?, masse ?
• Percussion : météorisme (iléus), ascite,…
• Auscultation
  • Bruits augmentés : entérocolite
  • Sonorité métallique : iléus mécanique
  • Silence : iléus paralytique (infarctus mésentérique, pancréatite, colique néphrétique, trouble métabolique)
• Orifices herniaires
• Toucher rectal : sang, masse palpable, sensibilité du Douglas (appendicite, salpingite,…)

Douleurs abdominales "classiques"

Douleur biliaire (= colique hépatique)

Caractéristiques :

• siège : épigastre/ hypochondre D
• type : torsion/ crampoïde
• irradiation : épaule D/ omoplate D/ interscapulaire
• intensité : +++
• durée : plusieurs heures ++
• facteurs déclenchants : 0
• facteurs aggravants : inspiration, toux
• facteurs calmants : antispasmodiques (pas de position antalgique)
• horaire : indifférent
• signes d'accompagnement : V+, agitation, ictère, t° et frissons sont évocateurs d'angiocholite
• examen clinique : signe de Murphy

Diagnostic différentiel :

• Lithiase biliaire, cholécystite, angiocholite
• Tumeurs vésiculaires
• Parasites (douve)
• Hémobilie (caillots de sang dans la voie biliaire)

Douleur gastro-duodénale 

Caractéristiques cliniques :

• siège : épigastre
• type : torsion/ crampoïde
• irradiation : 0
• intensité : variable
• durée : 1/2h → qqh
• facteurs calmants : aliments, antiacides, pansements gastriques
• périodicité nette dans les ulcères GD
• examen clinique : douleur provoquée épigastrique

Diagnostic différentiel :

• Ulcères GD
• Cancer gastrique
• Dyspepsie fonctionnelle pseudo-ulcéreuse

Douleurs coliques

Caractéristiques cliniques :

• siège : épigastre/ en cadre/ fosses iliaques/ hypogastre
• type : coliques
• irradiation : le long du cadre colique
• intensité : variable
• durée : qq min → qq h
• facteurs déclenchants : multiples
• facteurs calmants : émission de selles / gaz, antispasmodiques
• horaire : variable, parfois post-prandial
• signes d'accompagnement : gargouillis abdominaux, ballonnement, constipation/ diarrhée, émissions glaireuses/ sanglantes
• clinique : douleur à la palpation du cadre colique

Diagnostic différentiel :

• Cancer du colon
• Colites inflammatoires/ infectieuses
• Colon irritable

Douleur pancréatique

Caractéristiques cliniques : 

• siège : épigastre/ périombilical/ (rarement hypochondre D ou G)
• type : crampoïde
• irradiation : dorsale transfixiante
• intensité : +++
• début : brutal en coup de poignard
• durée : qqh → qq j
• facteurs déclenchants : repas riche en graisses, alcool
• facteurs calmants : courbé, en chien de fusil, aspirine
• horaire : variable
• signes d'accompagnement : malaise, sueurs, V+, constipation (iléus), diarrhée (stéatorrhée), amaigrissement
• clinique : d+ provoquée épigastrique ou péri-ombilicale (rare: lombes)

Diagnostic différentiel :

• Pancréatite aiguë (alcool, lithiase, médocs)
• Pancréatite chronique (alcool, héréditaires)
• Cancer du pancréas

Quelques "vraies urgences"

Fissuration / dissection d'anévrisme de l'aorte abdominale

Urgence absolue. D+ abdominale transfixiante/ associée à une d+ lombaire aiguë, atroce, plutôt G. Masse pulsatile abdo, pouls fémoraux abolis/ asymétriques, FRCV. Si diag probable à transfert en salle d’op avec écho sur place, sinon orientation diag par écho.

Perforations intestinales

D+ localisée se généralisant rapidement avec défense/ contracture +-  syndrome septique. Signes initiaux variant selon la cause. Des perforations d’un organe dans un autre pourront ne pas présenter de réaction péritonéale. Une perforation sur obstacle tumoral s’accompagne de signes occlusifs et DEG. Diag : AAB (pneumopéritoine) / CT si doute. Endoscopie contre-indiquée.

Volvulus intestinal

= rotation avec ischémie vasculaire, possible perforation et péritonite.

• Gastrique (rare) : d+ épigastriques brutales + signes d’occlusion haute avec V+ +- hématémèse. Diag : transit œsogastrique / endoscopie.
• Grêle (rare) : gravissime, risque de résection étendue, mortalité de 25%. D+ péri-ombilicale, intense avec signes occlusifs à CT à chir en urgence.
• Caecum (rare) : signes variables. D+ en flanc G/ FIG, intermittente ou aiguë, +- signes occlusifs +- généralisation de la d+ (par perforation [avec signes péritonéaux] ou distension du colon). Météorisme (distension abdo) de l’hypochondre D à la FIG. Diag : AAB, CT si besoin.

Ischémies intestinales

• Ischémie mésentérique par thrombose veineuse/ artérielle à d+ diffuses/ localisées brutale et persistante, disproportionnée par rapport à l’abdomen. Hypermotilité évoluant vers un « silence sépulcral ». Diag : angio-CT, laparotomie exploratrice si signes péritonéaux. ++ patients de > 50 ans avec antécédents vasculaires.
• Thrombose porte à signes d’hypertension portale, d+ inconstante et atypique. Diag : Echo-doppler / CT.
• Syndrome de Budd-Chiari (thrombose de veine(s) sus-hépatique(s) : d+ hypochondre D +- ascite +- hépatomégalie +- hépatomégalie +- ictère. Diag : Echo-doppler.

Occlusions intestinales

D+ abdos diffuses, signes péritonéaux si perforation, météorisme central. Svt : signes  de lutte à l’auscultation. Un syndrome de König est très évocateur (cycles de douleur progressivement croissante cédant brutalement avec gargouillements / débâcle). V+, arrêt des matières et des gaz. Diag : AAB (niveaux hydro-aériques), CT.

Infarctus myocardique

Possible révélation par d+ épigastrique, survenue à l’effort, oppression, irradiation thoracique/ cou/ MSG, FRCV. Diag : ECG, enzymes cardiaques.

Hématome sous-capsulaire hépatique / splénique

D+ vives (< distension capsulaire) augmentées à la palpation dans les hypochondres correspondant ou en épigastrique. Rechercher une notion de trauma (même minime en cas de tr de la coag). Peut aussi révéler une tumeur/ une infection (rupture de rate sur infection à CMV). Si V très importants/ rupture à possibles signes de choc, péritonéaux. Diag : US.

Rupture de vessie

Très rare, ++ post RXth. D+ hypogastrique intense avec ascite.

Embolie pulmonaire et pneumopathies basales

Rechercher dyspnée, t°, toux, hémoptysie, antécédents de phlébite, signes de TVP,… Intérêt d’une RX thorax/ D-dimères.

Infections

A évoquer en cas de d+ abdo fébrile +- signes de choc +- hyperleucocytose +- syndrome inflammatoire. Evoquer péritonite et ses causes (perforation ??) en cas de signes péritonéaux.

• Appendicite : fréquente, d+ FID (parfois après migration depuis la région hypogastrique), +- signes péritonéaux +- tr du transit +- signes infectieux généraux +- attitude antalgique cuisse repliée +- psoïtis. Localisation atypiques possibles (sous-hépatique, rétrocaecale, pelvienne,…). Diag : clinique + Echo / CT.
• Sigmoïdite : tableau "d’appendicite gauche", âge plus élevé, +- atcdts de diverticulose. Diag : CT.
• Abcès : peut compliquer de multiples pathologies, multiples localisations, orientation par signes de la maladie initiale. Diag : Echo/CT.

Pyélonéphrites et prostatites aiguës

Signes d'infection urinaire basse +- syndrome septique/ t°/ frissons/ DEG. En cas de pyélo : PCL +, d+ flanc,… En cas de prostatite : DEG fréquente, TR douloureux. Diag : tigette, EMU. Hospit en cas de DEG/ état septique/ vieux/ infections répétées rapprochées. Si prostatite → prévoir écho à distance.

Hépatite, tumeur hépatique compliquée, amibiase hépatique

• Hépatite aiguë à suspecter si d+ modérée hypochondre D, cytolyse, absence de patho biliaire à l’écho.
• Tumeur : d+ de l’hypochondre D (par nécrose, HH,…) sans explication à diag = écho, éventuel signe de Murphy.
• Amibiase hépatique à évoquer en cas d’hépatomégalie fébrile et douloureuse après séjour en zone d’endémie.

Pancréatite aiguë

D+ épigastrique d’apparition rapide, intense, transfixiante, augmentée par les repas, soulagée par l’antéflexion. Diag : lipase x 3 (moins si fond de pancréatite chronique), CT dans les 48h.

Lithiase biliaire, cholécystite et angiocholite aiguë

• Lithiase biliaire : d+ (épigastrique/ hypochondre D, irradiation vers l’omoplate D, inhibition à l’inspiration profonde, dure 15 min – qq h), signe de Murphy (douleur à la palpation de l’hypochondre D majorée à l’inspiration profonde, cette dernière étant inhibée). Défense ou grosse vésicule dans moins de 10%. V+ dans 65%.
• Cholécystite aiguë : clinique fort similaire, svt poussée fébrile modérée, possible sub-ictère.
• Angiocholite (inf des voies biliaires principales) : triade (dans l’ordre d’apparition) : d+ (épigastrique/ hypochondre D, irradiation vers l’omoplate D, inhibition à l’inspiration profonde) t°, ictère. +- V+/…

Diag = Echo.

Pathologies gynécologiques

• GEU : Toujours y penser chez une femme en âge de concevoir, même sous contraception. Dosage de l’hCG en cas de suspicion. D+ abdomino-pelviennes (80-90%), métrorragies (50%), signes péritonéaux (15-45%). Possibles signes de choc/ anémie aiguë si rupture. Avis gynéco.
• Torsion d’annexe : d+ pelvienne brutale, intense, unilatérale, pas de t°. Diag : écho.
• Perforation spontanée de l’utérus : complication rare de l’endométrite à abdomen aigu avec pneumopéritoine, contracture, syndrome septique, d+ pelvienne, écoulements vaginaux.

Urgences relatives et pathologies non urgentes

Ces pathologies ne nécessitent généralement qu'une prise en charge symptomatique et un renvoi en consultation.

RGO / oesophagite / gastrites / UGD non compliqué

RGO / œsophagite : D+ épigastriques modérées à type de brûlure, pyrosis. Tt médical sans MAP si < 50 ans et pas de signe d’alarme. Endoscopie préalable sinon.

Ulcère GD / gastrite : clinique très variable et non corrélée à la sévérité de la patho ( !!! ) : faim douloureuse (65%), crampes épigastriques (50%), brûlures (30%), douleurs rythmées/ calmées par les repas (50%) +- N+ / V+ / tr du transit / signes d’hémorragie / de perforation. Toujours réaliser une endoscopie.

Colique néphrétique

D+ lombaire intense à irradiation descendante vers l’avant et les organes génitaux externes. Patient typiquement agité du fait de l’absence de position antalgique.

Infections

Gastro-entérites : la d+ est généralement au second plan, la diarrhée aiguë prédomine. Tableau classique : diarrhée + N+/V+ (80%) + d+ abdos (80%) +- t° (50%). La présence de météorisme douloureux doit faire faire réaliser un AAB (dilatation colique aiguë ?), celle de signes péritonéaux un CT (péritonite ?). La survenue en hiver oriente vers une GE virale, en été vers une GE bactérienne. Des selles glaireuses ou sanglantes orientent vers une GE bactérienne. Un examen direct des selles peut mettre en évidence des bactéries, des leucocytes/ GR (++salmonelles, shigellas, campylobacter, clostridium). Si jugé nécessaire, on pourra demander une coproculture bactérienne. Un AAB/ CT n’ont de sens que pour une suspicion de complication (dilatation colique, pneumopéritoine).

On pourra s’orienter vers une colite inflammatoire en cas de récurrence des épisodes et d’anomalies biologiques ou vers des causes plus rares (Tbc intestinale, Whipple, sprue tropicale) en cas de signes systémiques/ d’anomalies biologiques.

Infections urinaires basses

Cystite chez la femme, s’accompagne quasi-toujours d’une prostatite chez l’homme. Dysurie, pas de signe systémique chez la femme, signes systémiques variables sur prostatite chez l’homme (t°, frissons, malaise,…) +- association d’une orchi-épididymite +- rétention urinaire. Diag : tigette, EMU. !!! Dans un tel contexte, en cas de rétention, le sondage urétral est proscrit à drainage par cathé sus-pubien SN. Les infections urinaires basses chez la femme ne nécessitent aucun autre examen. Chez l’homme/ l’enfant, une exploration de l’appareil génito-urinaire est nécessaire (écho en aigu, urographie après quelques jours de traitement).

Globe vésical

D+ hypogastrique avec masse rénitente à la palpation et percussion d’une matité convexe. Notion d’oligo/anurie. Diag et 1^er tt = sondage urinaire.

Causes pariétales

• Contracture du psoas : d+ inguinales après effort
• Syndrome de Cyriax (trauma condro-condral avec compression du n intercostal) : d+ à la pression des dernières côtes, augmentée à l’inspi profonde, possible irradiation abdominale.
• Hernies : très variable. D+ modérée à l’effort/ la toux si non compliquée et réductible. D+ très intenses et très localisées en cas de hernie étranglée. Autres localisations : hernie ombilicale, hernie de Spiegel (bord ext du grand droit)
• Dystonies aiguë des neuroleptiques/… : peut mimer un abdomen aigu avec contracture.

Causes gynécologiques

A évoquer devant des d+ prédominant en hypogastrique à irradiation variable sans position antalgique et reproduite par les touchers pelviens. +- dysménorrhées/ leucorrhée. En cas de t° / syndrome septique on évoquera une salpingite/ endométrite/ nécrobiose aseptique de fibrome. Diag : avis gynéco.

Causes métaboliques

Nombreuses à être impliquées.

• Porphyrie aiguë intermittente : d+ abdo (90%), persistant pendant des heures, diffuse, continue ou crampoïde, V+ (60%), constipation (60%), diarrhée 8%). Origine neurologique à des signes péritonéaux/ t°/ hyperleucocytose sont rares. +- d+ des membres/ thorax/ cou/ tête +- parésies (50%) (y compris respis dans 15% !) +- tr mentaux (50%)/ convulsions (15%) +- tachycardie (70%) +- HTA (40%). Typiquement, les urines brunissent à la lumière. Diag : dosage urinaire des précurseurs des porphyrines.
• Intox au plomb : un tableau de d+ abdo aiguës + constipation + anémie peut évoquer le diag.
• Insuffisance surrénalienne aiguë (crise addisonienne) : svt d+ abdos d’intensité variable pouvant mimer un abdomen chirurgical, hypoTA, déshydratation, N+/V+, diarrhées, t°, tr. psychiques/ de la conscience. Biol : possibles hypoNa, hyperK, hypoglycémie
• Fièvre méditerranéenne (autosomique récessive) : d+ brutales diffuses et intenses dans un contexte fébrile, crise durant qq heures. +- constipation/ syndrome occlusif. Orientation par antécédents d’une récurrence de mêmes crises, ++ pourtour méditerranéen.
• Œdème angioneurotique : d+ abdos aiguës, parfois intenses. Oedèmes/ épanchements séreux à l’examen
• Autres : acidocétose, hyperCa, hémolyse, thyrotoxicose, HTIC

Troubles fonctionnels / psychiatriques

Les troubles fonctionnels constituent la première cause de douleurs abdominales chez l'adulte. A évoquer en fonction du profil psychologique du patient et en l'absence de signes en faveur d'une pathologie organique (âge > 50 ans, amaigrissement, douleurs nocturnes, dysphagie, hémorragie/ anémie, fièvre, douleur typiquement biliaire ou pancréatique, signes péritonéaux)

Examens complémentaires utiles aux urgences selon la suspicion clinique 

Abdomen sur-aigu

Dissection/ rupture AAA	US (directement en salle d'op si diag probable !) / angio-CT
Rupture splénique/hépatique	US / CT
Rupture kyste pancréatique	US / CT

Abdomen aigu

Appendicite	Anamnèse, clinique, syndr infl, US/ CT
Ulcère GD perforé	RX ASP, OGD
Diverticulite perforée	Syndr infl, US/ RX ASP
Pancréatite aiguë nécrosante	Lipases, CT
Cholécystite/ angiocholite	Phosphatases alcalines, GGT, bili, US
Iléus mécanique	RX ASP, CT
Infarctus mésentérique	Anamnèse, clinique, angiographie
GEU rompue	Béta-HCG, US
Torsion/ rupture d'annexe	US
Salpingite	Exam gynéco/ US

Abdomen sub-aigu

Ulcère GD	OGD
Diverticulite	US/ RX avec PC
Gastro-entérite aiguë	Clinique (V+, diarrhée, d+ diffuses modérées), examen des selles
Pancréatite aiguë	Lipases, (CT)
Cholécystite/ Angiocholite	PAL, GGT, trasaminases, bili, US
Colique néphrétique	US, EMU, tigette
Stase hépatique aiguë	US
Infarctus splénique	US

Abdomen (sub)-aigu avec suspicion d'affection extra-abdominale

Infarctus myocardique	ECG, tropos, (CK/CK(MB) SGOT, LDH)
Acidocétose diabétique	Glycémie, tigette, gazo
Porphyrie aiguë intermittente	Porphobilinogène dans les urines
Maladie d'Addison	Iono (Na, K), cortisol et ACTH, test au synacthène
Crises hémolytiques	Hémogramme, réticulocytes, LDH, haptoglobine
Zona	Clinique et atcdts (immunodépression)
Pleurésie/ pneumonie de base	RX thorax
Embolie pulmonaire	D-dimères, scinti/ angio-CT (angiographie)
Intoxication au plomb	Anamnèse professionnelle, plombémie