« Douleurs abdominales aiguës » : différence entre les versions
(Page créée avec « "Abdomen aigu" = concept flou dominé par des douleurs abdominales dont l'intensité/ la rapidité d'évolution/ les signes d'accompagnement/ l'instabilité hémodynamique/ d... ») |
Aucun résumé des modifications |
||
Ligne 3 : | Ligne 3 : | ||
"Abdomen suraigu" = douleur intolérable, ventre de bois, état de choc → URGENCE ABSOLUE | "Abdomen suraigu" = douleur intolérable, ventre de bois, état de choc → URGENCE ABSOLUE | ||
"Abdomen subaigu" = douleurs persistantes/ en voie de résolution (! Accalmie traîtresse !) avec pas/peu de signes d'irritation péritonéale et stabilité hémodynamique. | "Abdomen subaigu" = douleurs persistantes/ en voie de résolution (! Accalmie traîtresse !) avec pas/peu de signes d'irritation péritonéale et stabilité hémodynamique. | ||
| Les problèmes : abdomen subaigu avec patients dont la clinique peut être masquée (personnes âgées, immuno-compromis), accalmies traîtresses, colopathies fonctionnelles (colon irritable) vs organique,… Lorsqu'on renvoie un patient s'étant présenté pour douleurs abdominales avec un diagnostic "banal" et un tt symptomatique, il faut toujours lui préciser de se représenter en cas d'aggravation du tableau/ d'inefficacité du traitement. | ||
== Attitude en urgence == | |||
| *En cas d'abdomen subaigu : investigation complémentaire en fonction de l'anamnèse/ clinique. | ||
*'''<u>Signes devant faire craindre une urgence thérapeutique et entraîner une MAP sans délai (le reste peut attendre !)</u>''':*Immuno-dépression, grossesse, trauma | |||
**Douleur térébrante (brutale et d’emblée maximale), douleur continue | |||
**Signe péritonéal (défense et contracture !) | |||
**Signes de choc, chute d'Hb, signes occlusifs, HH digestive, suspicion de dissection ou fissuration aortique/ infarctus mésentérique. | |||
*<u>En cas d'abdomen aigu, contrairement à ce que disent les "anciens" chirs, il n’y a aucune excuse à ne pas débuter immédiatement un traitement antalgique</u> | |||
**<u></u>Assurer l'ABC si nécessaire et'''traquer tout signe d'état de choc septique/ hémorragique (→ cf Etats de choc)''' | |||
*Poser une perf avec NaCl 0,9%, antalgie adaptée, mettre le patient à jeun, examen chir | |||
**Biologie : VS, CRP, hémogramme, formule, iono, glycémie, fonctions rénale/ lipase/ hépatique, coag, groupe sanguin, agglutinines irrégulières | |||
***Selon clinique : cortisol et ACTH, porphobilinogène, d-dimères, enzymes cardiaques | |||
**EMU + tigette (et éliminer glycosurie+cétonurie de l'acidocétose) | |||
**ECG | |||
**RX thorax (et AAB) | |||
**Examens complémentaires en fonction du diagnostic suspecté (cf infra) | |||
*'''En cas d'abdomen suraigu :''' | |||
**'''Suspicion : dissection/ rupture AAA, rupture hépatique/ splénique, rupture de kyste pancréatique''' | |||
**'''Immédiatement : assurer ABC + faire écho abdo + avis chir + '''biol (VS, CRP, hémogramme, formule, iono, glycémie, fonctions rénale/ pancréatique/ hépatique, coag, groupe sanguin, agglutinines irrégulières) + EMU + tigette + ECG | |||
== Anamnèse == | |||
| *Antécédents et médication (AINS? Médoc susceptible d’aggraver un saignement ?), tabac et alcool, activité sexuelle et menstrues, immunodépression? | ||
*Trauma récent ? Chirurgie ? | |||
*Caractériser la d+: | |||
**Début, mode (brutal/ progressif), intensité (échelle analogique), évolution (persistante, intermittente, permanente avec pics,…) et type (crampes, à type de coliques [augmentation-diminution], inflammatoire [augmentation progressive], térébrante [intense et d'apparition brutale] et transfixiante [pancréatite], brûlure [estomac, œsophage],…) | |||
**Localisation, migration et irradiations | |||
**Eléments ayant précédé la d+ : alcool (pancréatite), repas riche en graisse (colique hépatique), douleurs post-prandiales répétées (ischémie mésentérique), calmée par les repas mais recrudescence 2-3h après (crises ulcéreuses) | |||
**Facteurs antalgiques (position, alimentation, selles, médocs,…) et algiques | |||
*Transit : dernières selles, consistance, couleur, quantité, sang? | |||
*Date du dernier repas, des dernières règles. | |||
*Miction : difficultés, d+? | |||
*Symptômes d'accompagnement (t°, N+/ V+, tendance au collapsus, autres d+,…) | |||
== Examen clinique == | |||
| *'''Paramètres : t° et stabilité hémodynamique !''' | ||
'''Asthénie, Aigrissement, Anorexie ?''' | |||
Attitude : agité (colique néphrétique/ hépatique), courbé/ en chien de fusil (pancréatite, appendicite), aspect crispé/ détendu, calme mais figé (colique hépatique pathétique = obstruction brutale des voies biliaires sur lithiase), frissons (à hémocs), perte des mouvements respis abdominaux (péritonite) | |||
*Coloration: pâleur (réaction vagale, anémie sur HH digestive), ictère, hyperpigmenté (Addison), signes de choc (marbrures, cyanose,…) | |||
*'''SIGNES PERITONEAUX : défense, rebond, ventre de bois !!! → svt indication de chir urgente''' | |||
*'''Locaux ou généralisés''' | |||
*'''Apparition parfois retardée''' | |||
*'''Possible accalmie traîtresse (perforation)''' | |||
'''Rechercher les signes d'appendicite''' | |||
*'''Douleur migrante (épigastrique → FID) est très évocatrice''' | |||
*'''Défense typique localisée au point de Mac Burney''' | |||
*'''Température et différence de entre t° rectale et axillaire > 0,5°''' | |||
*'''Signe de Rovsing (d+ FID à la palpation rétrograde du colon), classique mais peu Se/ Sp''' | |||
*'''Cul-de-sac de Douglas sensible au TR''' | |||
*'''Psoïtis D (d+ à la flexion de la cuisse D)''' | |||
*'''Mais clinique atypique/ pauvre : appendicite rétro-caecale, personnes âgées, diabétiques,…''' | |||
Inspection : voussures, cicatrices chirs | |||
*Palpation des 9 quadrants abdominaux SDP?, organomégalie ?, masse ? | |||
*Percussion : météorisme (iléus), ascite,… | |||
*Auscultation | |||
**Bruits augmentés : entérocolite | |||
**Sonorité métallique : iléus mécanique | |||
**Silence : iléus paralytique (infarctus mésentérique, pancréatite, colique néphrétique, trouble métabolique) | |||
*Orifices herniaires | |||
*Toucher rectal : sang, masse palpable, sensibilité du Douglas (appendicite, salpingite,…) | |||
== Principales étiologies selon le patient et la localisation == | |||
== Douleurs abdominales "classiques" == | |||
=== Douleur biliaire (= colique hépatique) === | |||
< | <u>Caractéristiques</u> : | ||
*siège : épigastre/ hypochondre D | |||
*type : torsion/ crampoïde | |||
*irradiation : épaule D/ omoplate D/ interscapulaire | |||
*intensité : +++ | |||
*durée : plusieurs heures ++ | |||
*facteurs déclenchants : 0 | |||
*facteurs aggravants : inspiration, toux | |||
*facteurs calmants : antispasmodiques (pas de position antalgique) | |||
*horaire : indifférent | |||
*signes d'accompagnement : V+, agitation, ictère, t° et frissons sont évocateurs d'angiocholite | |||
*examen clinique : '''signe de Murphy''' | |||
<u>Diagnostic différentiel</u> : | |||
*'''Lithiase biliaire''', cholécystite, angiocholite | |||
*Tumeurs vésiculaires | |||
*Parasites (douve) | |||
*Hémobilie (caillots de sang dans la voie biliaire) | |||
=== Douleur gastro-duodénale<span style="font-size: 12px;"> </span> === | |||
<u>Caractéristiques cliniques</u> : | |||
*siège : épigastre | |||
*type : torsion/ crampoïde | |||
*irradiation : 0 | |||
*intensité : variable | |||
*durée : 1/2h → qqh | |||
*facteurs calmants : aliments, antiacides, pansements gastriques | |||
*périodicité nette dans les ulcères GD | |||
*examen clinique : '''douleur provoquée épigastrique''' | |||
<u>Diagnostic différentiel</u> : | |||
*'''Ulcères GD''' | |||
Cancer gastrique | |||
*Dyspepsie fonctionnelle pseudo-ulcéreuse | |||
=== Douleurs coliques === | |||
<u>Caractéristiques cliniques</u> : | |||
*siège : épigastre/ en cadre/ fosses iliaques/ hypogastre | |||
*type : coliques | |||
- irradiation : le long du cadre colique | - irradiation : le long du cadre colique | ||
- intensité : variable | - intensité : variable | ||
- durée : qq min → qq h | - durée : qq min → qq h | ||
- facteurs déclenchants : multiples | - facteurs déclenchants : multiples | ||
- facteurs calmants : émission de selles / gaz, antispasmodiques | - facteurs calmants : émission de selles / gaz, antispasmodiques | ||
- horaire : variable, parfois post-prandial | - horaire : variable, parfois post-prandial | ||
- signes d'accompagnement : gargouillis abdominaux, ballonnement, constipation/ diarrhée, émissions glaireuses/ sanglantes | - signes d'accompagnement : gargouillis abdominaux, ballonnement, constipation/ diarrhée, émissions glaireuses/ sanglantes | ||
- clinique : douleur à la palpation du cadre colique | - clinique : douleur à la palpation du cadre colique | ||
| | ||
Ligne 301 : | Ligne 154 : | ||
| | ||
- siège : épigastre/ périombilical/ (rarement hypochondre D ou G) | - siège : épigastre/ périombilical/ (rarement hypochondre D ou G) | ||
- type : crampoïde | - type : crampoïde | ||
- irradiation : dorsale transfixiante | - irradiation : dorsale transfixiante | ||
- intensité : +++ | - intensité : +++ | ||
- début : brutal en coup de poignard | - début : brutal en coup de poignard | ||
- durée : qqh → qq j | - durée : qqh → qq j | ||
- facteurs déclenchants : repas riche en graisses, alcool | - facteurs déclenchants : repas riche en graisses, alcool | ||
- facteurs calmants : courbé, en chien de fusil, aspirine | - facteurs calmants : courbé, en chien de fusil, aspirine | ||
- horaire : variable | - horaire : variable | ||
- signes d'accompagnement : malaise, sueurs, V+, constipation (iléus), diarrhée (stéatorrhée), amaigrissement | - signes d'accompagnement : malaise, sueurs, V+, constipation (iléus), diarrhée (stéatorrhée), amaigrissement | ||
- clinique : d+ provoquée épigastrique ou péri-ombilicale (rare: lombes) | - clinique : d+ provoquée épigastrique ou péri-ombilicale (rare: lombes) | ||
| | ||
Ligne 339 : | Ligne 192 : | ||
| | ||
- Signes en faveur d'une pathologie organique : | - Signes en faveur d'une pathologie organique : | ||
- Âge > 50 ans, amaigrissement, douleurs nocturnes, dysphagie, hémorragie/ anémie | - Âge > 50 ans, amaigrissement, douleurs nocturnes, dysphagie, hémorragie/ anémie | ||
Ligne 355 : | Ligne 208 : | ||
| | ||
#'''<u>FISSURATION AAA / DISSECTION AORTIQUE = Y A PAS PLUS URGENT !!!!</u>''' | #'''<u>FISSURATION AAA / DISSECTION AORTIQUE = Y A PAS PLUS URGENT !!!!</u>''' | ||
| | ||
Ligne 457 : | Ligne 310 : | ||
| | ||
Signes d'infection urinaire basse +- syndrome septique/ t°/ frissons/ DEG. En cas de pyélo : PCL +, d+ flanc,… En cas de prostatite : DEG fréquente, TR douloureux. Diag : tigette, EMU. Hospit en cas de DEG/ état septique/ vieux/ infections répétées rapprochées. Si prostatite → prévoir écho à distance. | Signes d'infection urinaire basse +- syndrome septique/ t°/ frissons/ DEG. En cas de pyélo : PCL +, d+ flanc,… En cas de prostatite : DEG fréquente, TR douloureux. Diag : tigette, EMU. Hospit en cas de DEG/ état septique/ vieux/ infections répétées rapprochées. Si prostatite → prévoir écho à distance. | ||
| | ||
Ligne 591 : | Ligne 444 : | ||
- <u>Intox au plomb</u> : un tableau de d+ abdo aiguës + constipation + anémie peut évoquer le diag. | - <u>Intox au plomb</u> : un tableau de d+ abdo aiguës + constipation + anémie peut évoquer le diag. | ||
- <u>Insuffisance surrénalienne aiguë</u> (crise addisonienne) : svt d+ abdos d’intensité variable pouvant mimer un abdomen chirurgical, hypoTA, déshydratation, N+/V+, diarrhées, t°, tr. psychiques/ de la conscience. Biol : possibles hypoNa, hyperK, hypoglycémie | - <u>Insuffisance surrénalienne aiguë</u> (crise addisonienne) : svt d+ abdos d’intensité variable pouvant mimer un abdomen chirurgical, hypoTA, déshydratation, N+/V+, diarrhées, t°, tr. psychiques/ de la conscience. Biol : possibles hypoNa, hyperK, hypoglycémie | ||
- <u>Fièvre méditerranéenne</u> (autosomique récessive) : d+ brutales diffuses et intenses dans un contexte fébrile, crise durant qq heures. +- constipation/ syndrome occlusif. Orientation par antécédents d’une récurrence de mêmes crises, ++ pourtour méditerranéen. | - <u>Fièvre méditerranéenne</u> (autosomique récessive) : d+ brutales diffuses et intenses dans un contexte fébrile, crise durant qq heures. +- constipation/ syndrome occlusif. Orientation par antécédents d’une récurrence de mêmes crises, ++ pourtour méditerranéen. | ||
- <u>Œdème angioneurotique</u> : d+ abdos aiguës, parfois intenses. Oedèmes/ épanchements séreux à l’examen | - <u>Œdème angioneurotique</u> : d+ abdos aiguës, parfois intenses. Oedèmes/ épanchements séreux à l’examen | ||
Ligne 615 : | Ligne 468 : | ||
| style="width:439px;" | | | style="width:439px;" | | ||
US (directement en salle d'op si diag probable !) | US (directement en salle d'op si diag probable !) | ||
|- | |- | ||
Ligne 851 : | Ligne 704 : | ||
| | ||
+ douleurs psychogènes/ colopathies fonctionnelles : anamnèse, exclusion d'autres diags, AAB | + douleurs psychogènes/ colopathies fonctionnelles : anamnèse, exclusion d'autres diags, AAB | ||
| |
Version du 11 mai 2014 à 01:01
"Abdomen aigu" = concept flou dominé par des douleurs abdominales dont l'intensité/ la rapidité d'évolution/ les signes d'accompagnement/ l'instabilité hémodynamique/ des facteurs de risque (âge, atcdts,…)… font craindre une affection aiguë des organes abdominaux menaçant le pronostic vital à court terme → impose une collaboration avec un chirurgien, une hospitalisation pour MAP et surveillance rapprochée voire une chir en URGENCE.
"Abdomen suraigu" = douleur intolérable, ventre de bois, état de choc → URGENCE ABSOLUE
"Abdomen subaigu" = douleurs persistantes/ en voie de résolution (! Accalmie traîtresse !) avec pas/peu de signes d'irritation péritonéale et stabilité hémodynamique.
Les problèmes : abdomen subaigu avec patients dont la clinique peut être masquée (personnes âgées, immuno-compromis), accalmies traîtresses, colopathies fonctionnelles (colon irritable) vs organique,… Lorsqu'on renvoie un patient s'étant présenté pour douleurs abdominales avec un diagnostic "banal" et un tt symptomatique, il faut toujours lui préciser de se représenter en cas d'aggravation du tableau/ d'inefficacité du traitement.
Attitude en urgence
- En cas d'abdomen subaigu : investigation complémentaire en fonction de l'anamnèse/ clinique.
- Signes devant faire craindre une urgence thérapeutique et entraîner une MAP sans délai (le reste peut attendre !):*Immuno-dépression, grossesse, trauma
- Douleur térébrante (brutale et d’emblée maximale), douleur continue
- Signe péritonéal (défense et contracture !)
- Signes de choc, chute d'Hb, signes occlusifs, HH digestive, suspicion de dissection ou fissuration aortique/ infarctus mésentérique.
- En cas d'abdomen aigu, contrairement à ce que disent les "anciens" chirs, il n’y a aucune excuse à ne pas débuter immédiatement un traitement antalgique
- Assurer l'ABC si nécessaire ettraquer tout signe d'état de choc septique/ hémorragique (→ cf Etats de choc)
- Poser une perf avec NaCl 0,9%, antalgie adaptée, mettre le patient à jeun, examen chir
- Biologie : VS, CRP, hémogramme, formule, iono, glycémie, fonctions rénale/ lipase/ hépatique, coag, groupe sanguin, agglutinines irrégulières
- Selon clinique : cortisol et ACTH, porphobilinogène, d-dimères, enzymes cardiaques
- EMU + tigette (et éliminer glycosurie+cétonurie de l'acidocétose)
- ECG
- RX thorax (et AAB)
- Examens complémentaires en fonction du diagnostic suspecté (cf infra)
- Biologie : VS, CRP, hémogramme, formule, iono, glycémie, fonctions rénale/ lipase/ hépatique, coag, groupe sanguin, agglutinines irrégulières
- En cas d'abdomen suraigu :
- Suspicion : dissection/ rupture AAA, rupture hépatique/ splénique, rupture de kyste pancréatique
- Immédiatement : assurer ABC + faire écho abdo + avis chir + biol (VS, CRP, hémogramme, formule, iono, glycémie, fonctions rénale/ pancréatique/ hépatique, coag, groupe sanguin, agglutinines irrégulières) + EMU + tigette + ECG
Anamnèse
- Antécédents et médication (AINS? Médoc susceptible d’aggraver un saignement ?), tabac et alcool, activité sexuelle et menstrues, immunodépression?
- Trauma récent ? Chirurgie ?
- Caractériser la d+:
- Début, mode (brutal/ progressif), intensité (échelle analogique), évolution (persistante, intermittente, permanente avec pics,…) et type (crampes, à type de coliques [augmentation-diminution], inflammatoire [augmentation progressive], térébrante [intense et d'apparition brutale] et transfixiante [pancréatite], brûlure [estomac, œsophage],…)
- Localisation, migration et irradiations
- Eléments ayant précédé la d+ : alcool (pancréatite), repas riche en graisse (colique hépatique), douleurs post-prandiales répétées (ischémie mésentérique), calmée par les repas mais recrudescence 2-3h après (crises ulcéreuses)
- Facteurs antalgiques (position, alimentation, selles, médocs,…) et algiques
- Transit : dernières selles, consistance, couleur, quantité, sang?
- Date du dernier repas, des dernières règles.
- Miction : difficultés, d+?
- Symptômes d'accompagnement (t°, N+/ V+, tendance au collapsus, autres d+,…)
Examen clinique
- Paramètres : t° et stabilité hémodynamique !
Asthénie, Aigrissement, Anorexie ? Attitude : agité (colique néphrétique/ hépatique), courbé/ en chien de fusil (pancréatite, appendicite), aspect crispé/ détendu, calme mais figé (colique hépatique pathétique = obstruction brutale des voies biliaires sur lithiase), frissons (à hémocs), perte des mouvements respis abdominaux (péritonite)
- Coloration: pâleur (réaction vagale, anémie sur HH digestive), ictère, hyperpigmenté (Addison), signes de choc (marbrures, cyanose,…)
- SIGNES PERITONEAUX : défense, rebond, ventre de bois !!! → svt indication de chir urgente
- Locaux ou généralisés
- Apparition parfois retardée
- Possible accalmie traîtresse (perforation)
Rechercher les signes d'appendicite
- Douleur migrante (épigastrique → FID) est très évocatrice
- Défense typique localisée au point de Mac Burney
- Température et différence de entre t° rectale et axillaire > 0,5°
- Signe de Rovsing (d+ FID à la palpation rétrograde du colon), classique mais peu Se/ Sp
- Cul-de-sac de Douglas sensible au TR
- Psoïtis D (d+ à la flexion de la cuisse D)
- Mais clinique atypique/ pauvre : appendicite rétro-caecale, personnes âgées, diabétiques,…
Inspection : voussures, cicatrices chirs
- Palpation des 9 quadrants abdominaux SDP?, organomégalie ?, masse ?
- Percussion : météorisme (iléus), ascite,…
- Auscultation
- Bruits augmentés : entérocolite
- Sonorité métallique : iléus mécanique
- Silence : iléus paralytique (infarctus mésentérique, pancréatite, colique néphrétique, trouble métabolique)
- Orifices herniaires
- Toucher rectal : sang, masse palpable, sensibilité du Douglas (appendicite, salpingite,…)
Principales étiologies selon le patient et la localisation
Douleurs abdominales "classiques"
Douleur biliaire (= colique hépatique)
Caractéristiques :
- siège : épigastre/ hypochondre D
- type : torsion/ crampoïde
- irradiation : épaule D/ omoplate D/ interscapulaire
- intensité : +++
- durée : plusieurs heures ++
- facteurs déclenchants : 0
- facteurs aggravants : inspiration, toux
- facteurs calmants : antispasmodiques (pas de position antalgique)
- horaire : indifférent
- signes d'accompagnement : V+, agitation, ictère, t° et frissons sont évocateurs d'angiocholite
- examen clinique : signe de Murphy
Diagnostic différentiel :
- Lithiase biliaire, cholécystite, angiocholite
- Tumeurs vésiculaires
- Parasites (douve)
- Hémobilie (caillots de sang dans la voie biliaire)
Douleur gastro-duodénale
Caractéristiques cliniques :
- siège : épigastre
- type : torsion/ crampoïde
- irradiation : 0
- intensité : variable
- durée : 1/2h → qqh
- facteurs calmants : aliments, antiacides, pansements gastriques
- périodicité nette dans les ulcères GD
- examen clinique : douleur provoquée épigastrique
Diagnostic différentiel :
- Ulcères GD
Cancer gastrique
- Dyspepsie fonctionnelle pseudo-ulcéreuse
Douleurs coliques
Caractéristiques cliniques :
- siège : épigastre/ en cadre/ fosses iliaques/ hypogastre
- type : coliques
- irradiation : le long du cadre colique
- intensité : variable
- durée : qq min → qq h
- facteurs déclenchants : multiples
- facteurs calmants : émission de selles / gaz, antispasmodiques
- horaire : variable, parfois post-prandial
- signes d'accompagnement : gargouillis abdominaux, ballonnement, constipation/ diarrhée, émissions glaireuses/ sanglantes
- clinique : douleur à la palpation du cadre colique
- DD:
- Cancer du colon
- Colites inflammatoires/ infectieuses
- Colon irritable
- DOULEUR PANCREATIQUE
- siège : épigastre/ périombilical/ (rarement hypochondre D ou G)
- type : crampoïde
- irradiation : dorsale transfixiante
- intensité : +++
- début : brutal en coup de poignard
- durée : qqh → qq j
- facteurs déclenchants : repas riche en graisses, alcool
- facteurs calmants : courbé, en chien de fusil, aspirine
- horaire : variable
- signes d'accompagnement : malaise, sueurs, V+, constipation (iléus), diarrhée (stéatorrhée), amaigrissement
- clinique : d+ provoquée épigastrique ou péri-ombilicale (rare: lombes)
- DD:
- Pancréatite aiguë (alcool, lithiase, médocs)
- Pancréatite chronique (alcool, héréditaires)
- Cancer du pancréas
- DIFFERENCIER DOULEURS ORGANIQUES ET DOULEURS FONCTIONNELLES
- Signes en faveur d'une pathologie organique :
- Âge > 50 ans, amaigrissement, douleurs nocturnes, dysphagie, hémorragie/ anémie
- Douleur typiquement biliaire ou pancréatique
- Modification récente de symptômes anciens (apparition d'une patho organique sur un terrain fonctionnel)
- Evaluer le stress et le profil psychologique du patient.
QUELQUES « VRAIES URGENCES »
- FISSURATION AAA / DISSECTION AORTIQUE = Y A PAS PLUS URGENT !!!!
D+ abdominale transfixiante/ associée à une d+ lombaire aiguë, atroce, plutôt G. Masse pulsatile abdo, pouls fémoraux abolis/ asymétriques, FRCV. Si diag probable à transfert en salle d’op avec écho sur place, sinon orientation diag par écho.
- PERFORATIONS = URGENCE ABSOLUE
D+ localisée se généralisant rapidement avec défense/ contracture +- syndrome septique. Signes initiaux variant selon la cause. Des perforations d’un organe dans un autre pourront ne pas présenter de réaction péritonéale. Une perforation sur obstacle tumoral s’accompagne de signes occlusifs et DEG. Diag : AAB (pneumopéritoine) / CT si doute. Endoscopie contre-indiquée.
- VOLVULUS = URGENCE ABSOLUE
= rotation avec ischémie vasculaire, possible perforation et péritonite.
- Gastrique (rare) : d+ épigastriques brutales + signes d’occlusion haute avec V+ +- hématémèse. Diag : transit œsogastrique / endoscopie.
- Grêle (rare) : gravissime, risque de résection étendue, mortalité de 25%. D+ péri-ombilicale, intense avec signes occlusifs à CT à chir en urgence.
- Caecum (rare) : signes variables. D+ en flanc G/ FIG, intermittente ou aiguë, +- signes occlusifs +- généralisation de la d+ (par perforation [avec signes péritonéaux] ou distension du colon). Météorisme (distension abdo) de l’hypochondre D à la FIG. Diag : AAB, CT si besoin.
- ISCHEMIES = URGENCE ABSOLUE
- Ischémie mésentérique par thrombose veineuse/ artérielle à d+ diffuses/ localisées brutale et persistante, disproportionnée par rapport à l’abdomen. Hypermotilité évoluant vers un « silence sépulcral ». Diag : angio-CT, laparotomie exploratrice si signes péritonéaux. ++ patients de > 50 ans avec antécédents vasculaires.
- Thrombose porte à signes d’hypertension portale, d+ inconstante et atypique. Diag : Echo-doppler / CT.
- Syndrome de Budd-Chiari (thrombose de veine(s) sus-hépatique(s) : d+ hypochondre D +- ascite +- hépatomégalie +- hépatomégalie +- ictère. Diag : Echo-doppler.
- OCCLUSION = URGENCE ABSOLUE
D+ abdos diffuses, signes péritonéaux si perforation, météorisme central. Svt : signes de lutte à l’auscultation. Un syndrome de König est très évocateur (cycles de douleur progressivement croissante cédant brutalement avec gargouillements / débâcle). V+, arrêt des matières et des gaz. Diag : AAB (niveaux hydro-aériques), CT.
- INFARCTUS MYOCARDIQUE = URGENCE ABSOLUE
Possible révélation par d+ épigastrique, survenue à l’effort, oppression, irradiation thoracique/ cou/ MSG, FRCV. Diag : ECG, enzymes cardiaques.
- HEMATOME SOUS-CAPSULAIRE HEPATIQUE / SPLENIQUE = URGENCE ABSOLUE
D+ vives (< distension capsulaire) augmentées à la palpation dans les hypochondres correspondant ou en épigastrique. Rechercher une notion de trauma (même minime en cas de tr de la coag). Peut aussi révéler une tumeur/ une infection (rupture de rate sur infection à CMV). Si V très importants/ rupture à possibles signes de choc, péritonéaux. Diag : US.
- RUPTURE DE VESSIE = URGENCE ABSOLUE
Très rare, ++ post RXth. D+ hypogastrique intense avec ascite.
- EMBOLIE PULMONAIREET PNEUMOPATHIES BASALES
Rechercher dyspnée, t°, toux, hémoptysie, antécédents de phlébite, signes de TVP,… Intérêt d’une RX thorax/ D-dimères.
- INFECTIONS
A évoquer en cas de d+ abdo fébrile +- signes de choc +- hyperleucocytose +- syndrome inflammatoire. Evoquer péritonite et ses causes (perforation ??) en cas de signes péritonéaux.
- Appendicite : fréquente, d+ FID (parfois après migration depuis la région hypogastrique), +- signes péritonéaux +- tr du transit +- signes infectieux généraux +- attitude antalgique cuisse repliée +- psoïtis. Localisation atypiques possibles (sous-hépatique, rétrocaecale, pelvienne,…). Diag : clinique + Echo / CT.
- Sigmoïdite : tableau "d’appendicite gauche", âge plus élevé, +- atcdts de diverticulose. Diag : CT.
- Abcès : peut compliquer de multiples pathologies, multiples localisations, orientation par signes de la maladie initiale. Diag : Echo/CT.
- PYELONEPHRITE / PROSTATITE AIGUË
Signes d'infection urinaire basse +- syndrome septique/ t°/ frissons/ DEG. En cas de pyélo : PCL +, d+ flanc,… En cas de prostatite : DEG fréquente, TR douloureux. Diag : tigette, EMU. Hospit en cas de DEG/ état septique/ vieux/ infections répétées rapprochées. Si prostatite → prévoir écho à distance.
- HEPATITE, TUMEUR, AMIBIASE HEPATIQUE
Hépatite aiguë à suspecter si d+ modérée hypochondre D, cytolyse, absence de patho biliaire à l’écho.
Tumeur : d+ de l’hypochondre D (par nécrose, HH,…) sans explication à diag = écho, éventuel signe de Murphy.
Amibiase hépatique à évoquer en cas d’hépatomégalie fébrile et douloureuse après séjour en zone d’endémie.
- PANCREATITE AIGUE
D+ épigastrique d’apparition rapide, intense, transfixiante, augmentée par les repas, soulagée par l’antéflexion. Diag : lipase x 3 (moins si fond de pancréatite chronique), CT dans les 48h.
- LITHIASE BILIAIRE, CHOLECYSTITE ET ANGIOCHOLITE AIGUE
- Lithiase biliaire : d+ (épigastrique/ hypochondre D, irradiation vers l’omoplate D, inhibition à l’inspiration profonde, dure 15 min – qq h), signe de Murphy (douleur à la palpation de l’hypochondre D majorée à l’inspiration profonde, cette dernière étant inhibée). Défense ou grosse vésicule dans moins de 10%. V+ dans 65%.
- Cholécystite aiguë : clinique fort similaire, svt poussée fébrile modérée, possible sub-ictère.
- Angiocholite (inf des voies biliaires principales) : triade (dans l’ordre d’apparition) : d+ (épigastrique/ hypochondre D, irradiation vers l’omoplate D, inhibition à l’inspiration profonde) t°, ictère. +- V+/…
Diag = Echo.
- PATHOLOGIES GYNECOLOGIQUES
- GEU : Toujours évoquer chez une femme en âge de concevoir, même sous contraception, une GEU à toujours demander un dosage de l’hCG. D+ abdomino-pelviennes (80-90%), métrorragies (50%), signes péritonéaux (15-45%). Possibles signes de choc/ anémie aiguë si rupture. Avis gynéco.
- Torsion d’annexe : d+ pelvienne brutale, intense, unilatérale, pas de t°. Diag : écho.
- Perforation spontanée de l’utérus : complication rare de l’endométrite à abdomen aigu avec pneumopéritoine, contracture, syndrome septique, d+ pelvienne, écoulements vaginaux.
PATHOLOGIE NON URGENTE ET URGENCES RELATIVES
- RGO / OESOPHAGITE / GASTRITE / ULCERE NON COMPLIQUE
RGO / œsophagite : D+ épigastriques modérées à type de brûlure, pyrosis. Tt médical sans MAP si < 50 ans et pas de signe d’alarme. Endoscopie préalable sinon.
Ulcère GD / gastrite : clinique très variable et non corrélée à la sévérité de la patho ( !!! ) : faim douloureuse (65%), crampes épigastriques (50%), brûlures (30%), douleurs rythmées/ calmées par les repas (50%) +- N+ / V+ / tr du transit / signes d’hémorragie / de perforation. Toujours réaliser une endoscopie.
- COLIQUE NEPHRITIQUE
D+ lombaire intense à irradiation descendante vers l’avant et les organes génitaux externes. Patient typiquement agité du fait de l’absence de position antalgique.
- INFECTIONS
Gastro-entérites : la d+ est généralement au second plan, la diarrhée aiguë prédomine. Tableau classique : diarrhée + N+/V+ (80%) + d+ abdos (80%) +- t° (50%). La présence de météorisme douloureux doit faire faire réaliser un AAB (dilatation colique aiguë ?), celle de signes péritonéaux un CT (péritonite ?). La survenue en hiver oriente vers une GE virale, en été vers une GE bactérienne. Des selles glaireuses ou sanglantes orientent vers une GE bactérienne. Un examen direct des selles peut mettre en évidence des bactéries, des leucocytes/ GR (++salmonelles, shigellas, campylobacter, clostridium). Si jugé nécessaire, on pourra demander une coproculture bactérienne. Un AAB/ CT n’ont de sens que pour une suspicion de complication (dilatation colique, pneumopéritoine).
On pourra s’orienter vers une colite inflammatoire en cas de récurrence des épisodes et d’anomalies biologiques ou vers des causes plus rares (Tbc intestinale, Whipple, sprue tropicale) en cas de signes systémiques/ d’anomalies biologiques.
- INFECTIONS URINAIRES BASSES
Cystite chez la femme, s’accompagne quasi-toujours d’une prostatite chez l’homme. Dysurie, pas de signe systémique chez la femme, signes systémiques variables sur prostatite chez l’homme (t°, frissons, malaise,…) +- association d’une orchi-épididymite +- rétention urinaire. Diag : tigette, EMU. !!! Dans un tel contexte, en cas de rétention, le sondage urétral est proscrit à drainage par cathé sus-pubien SN. Les infections urinaires basses chez la femme ne nécessitent aucun autre examen. Chez l’homme/ l’enfant, une exploration de l’appareil génito-urinaire est nécessaire (écho en aigu, urographie après quelques jours de traitement).
- GLOBE VESICAL
D+ hypogastrique avec masse rénitente à la palpation et percussion d’une matité convexe. Notion d’oligo/anurie. Diag et 1er tt = sondage urinaire.
- CAUSES PARIETALES
- Contracture du psoas : d+ inguinales après effort
- Syndrome de Cyriax (trauma condro-condral avec compression du n intercostal) : d+ à la pression des dernières côtes, augmentée à l’inspi profonde, possible irradiation abdominale.
- Hernies : très variable. D+ modérée à l’effort/ la toux si non compliquée et réductible. D+ très intenses et très localisées en cas de hernie étranglée. Autres localisations : hernie ombilicale, hernie de Spiegel (bord ext du grand droit)
- Dystonies aiguë des neuroleptiques/… : peut mimer un abdomen aigu avec contracture.
- CAUSES GYNECOLOGIQUES
A évoquer devant des d+ prédominant en hypogastrique à irradiation variable sans position antalgique et reproduite par les touchers pelviens. +- dysménorrhées/ leucorrhée. En cas de t° / syndrome septique on évoquera une salpingite/ endométrite/ nécrobiose aseptique de fibrome. Diag : avis gynéco.
- CAUSES METABOLIQUES
Nombreuses à être impliquées.
- Porphyrie aiguë intermittente : d+ abdo (90%), persistant pendant des heures, diffuse, continue ou crampoïde, V+ (60%), constipation (60%), diarrhée 8%). Origine neurologique à des signes péritonéaux/ t°/ hyperleucocytose sont rares. +- d+ des membres/ thorax/ cou/ tête +- parésies (50%) (y compris respis dans 15% !) +- tr mentaux (50%)/ convulsions (15%) +- tachycardie (70%) +- HTA (40%). Typiquement, les urines brunissent à la lumière. Diag : dosage urinaire des précurseurs des porphyrines.
- Intox au plomb : un tableau de d+ abdo aiguës + constipation + anémie peut évoquer le diag.
- Insuffisance surrénalienne aiguë (crise addisonienne) : svt d+ abdos d’intensité variable pouvant mimer un abdomen chirurgical, hypoTA, déshydratation, N+/V+, diarrhées, t°, tr. psychiques/ de la conscience. Biol : possibles hypoNa, hyperK, hypoglycémie
- Fièvre méditerranéenne (autosomique récessive) : d+ brutales diffuses et intenses dans un contexte fébrile, crise durant qq heures. +- constipation/ syndrome occlusif. Orientation par antécédents d’une récurrence de mêmes crises, ++ pourtour méditerranéen.
- Œdème angioneurotique : d+ abdos aiguës, parfois intenses. Oedèmes/ épanchements séreux à l’examen
- Autres : acidocétose, hyperCa, hémolyse, thyrotoxicose, HTIC
EXAMENS COMPLEMENTAIRES UTILES SELON SUSPICION CLINIQUE
ABDOMEN SURAIGU
Dissection/ rupture AAA |
US (directement en salle d'op si diag probable !) |
Rupture splénique/hépatique |
US |
Rupture kyste pancréatique |
US |
ABDOMEN AIGU
Appendicite |
Anamnèse, clinique, syndr infl, US/ CT |
Ulcère GD perforé |
RX ASP, OGD |
Diverticulite perforée |
Syndr infl, US/ RX ASP |
Pancréatite aiguë nécrosante |
Lipases, CT |
Cholécystite/ angiocholite |
Phosphatases alcalines, GGT, bili, US |
Iléus mécanique |
RX ASP, CT |
Infarctus mésentérique |
Anamnèse, clinique, angiographie |
GEU rompue |
Béta-HCG, US |
Torsion/ rupture d'annexe |
US |
Salpingite |
Exam gynéco/ US |
ABDOMEN SUBAIGU
Ulcère GD |
OGD |
Diverticulite |
US/ RX avec PC |
Gastro-entérite aiguë |
Clinique (V+, diarrhée, d+ diffuses modérées), examen des selles |
Pancréatite aiguë |
Lipases, (CT) |
Cholécystite/ Angiocholite |
PAL, GGT, trasaminases, bili, US |
Colique néphrétique |
US, EMU, tigette |
Stase hépatique aiguë |
US |
Infarctus splénique |
US |
AFFECTIONS EXTRA-ABDOMINALES AVEC UN ABDOMEN (SUB)-AIGU
Infarctus myocardique |
ECG, tropos, (CK/CK(MB) SGOT, LDH) |
Acidocétose diabétique |
Glycémie, tigette, gazo |
Porphyrie aiguë intermittente |
Porphobilinogène dans les urines |
Maladie d'Addison |
Iono (Na, K), cortisol et ACTH, test au synacthène |
Crises hémolytiques |
Hémogramme, réticulocytes, LDH, haptoglobine |
Zona |
Clinique et atcdts (immunodépression) |
Pleurésie/ pneumonie de base |
RX thorax |
Embolie pulmonaire |
D-dimères, scinti/ angio-CT (angiographie) |
Intoxication au plomb |
Anamnèse professionnelle, plombémie |
+ douleurs psychogènes/ colopathies fonctionnelles : anamnèse, exclusion d'autres diags, AAB