Diverticulites

Une diverticulite résulte généralement d’une infection bactérienne d’un diverticule secondaire à l'obstruction de sa lumière. La péridiverticulite apparaît dès que l’inflammation dépasse la paroi diverticulaire. Elle peut être simple ou compliquée (abcès, perforation, fistule, sténose).

Clinique

• Douleurs abdominales, généralement en fosse iliaque gauche à type de coliques (sigmoïdite = "appendicite gauche")
• Une fièvre est habituelle (quasi constante), +- constipation, diarrhée, nausées, vomissements, pollakiurie, dysurie
• Signes variables à l’examen (++ localisés en fosse iliaque gauche) : douleurs à la palpation, palpation d’une masse douloureuse, défense, rebond, contracture

Examens complémentaires

• Biologie : augmentation des VS, CRP et leucocytes (prédominance de polynucléaires neutrophiles). Tout comme pour l'appendicite, ces analyses ont une forte valeur prédictive négative mais une valeur prédictive positive médiocre
• CT-scanner abdominal = examen de référence : visualisation d’au moins un diverticule, anomalies de la graisse péri-colique (densification, infiltrat, pneumopéritoine, mésos épaissis, abcès, collection).
• L’échographie, moins performante, peut avoir un intérêt dans le cadre de douleurs abdominales basses chez une femme ou chez des patients très maigres.
• La colonoscopie est contre-indiquée.
• Faire des hémocultures en cas d'état septique ou de suspicion de complication

Complications

Abcès, perforation et péritonite, sténose +- iléus, fistule (à la peau, au vagin, à la vessie, digestives), occlusion,...

Evolution

En aigu, la persistance de fièvre, de douleurs abdominales ou de troubles du transit à 48 heures d'un traitement médical bien conduit sont de bons indicateurs de son échec. Lorsque l’on doit recourir à la chirurgie, la morbi-mortalité est lourde, les risques de récidives sont importants et leur gravité accrue fait préconiser par certains des cures chirurgicales préventives. Aucun consensus n’existe néanmoins.

Prise en charge thérapeutique - Traitements

• Hospitalisation (réévaluation de sa pertinence par un gastro-entérologue)
• Traitement médical :
  • Repos +- spasmolytiques (buscopan 20 mg IV 3 x/ jour) +- régime sans déchet ou à jeun avec nutrition parentérale
  • Antidouleurs non morphiniques en première intention (les morphiniques augmenteraient les myocontractions génératrices d'une augmentation de pression) : perfusalgan 1 g 3 x/ jour +- anti-inflammatoires
  • Perfusion 2 L mixte/ 24 heures + 20 mEq KCl/ L
  • Antibiothérapie 5 à 10 jours : augmentin 2 g 3x/ jour IV
    • Si allergie : ciprofloxacine 2 x 400 mg/ jour + métronidazole 3 x 500 mg/ jour IV/PO
    • Si infection nosocomiale : pipéracilline-tazobactam 4 x 4 g/ jour IV
    • Si suspicion d'entérobactéries multi-résistantes ou patient déjà couvert par une antibiothérapie large spectre : méropénem 3 x 1 g/ jour IV
• Traitement chirurgical (résection sigmoïdienne) à discuter en urgence en cas de diverticulite compliquée, d'échec du traitement médical ou de patient immunodéprimé
• Discuter une chirurgie prophylactique en cas de survenue de 3 épisodes de diverticulites

Auteur(s)

Shanan Khairi, MD