Diverticulites

Une diverticulite est une inflammation d'un diverticule (hernie au travers de la paroi digestive). La péridiverticulite apparaît dès que l’inflammation dépasse la paroi diverticulaire. Elle peut être "simple" (environ 80% des cas) ou compliquée (abcès, perforation et péritonite, fistule, sténose).

Eléments de physiopathologie

La physiopathologie de l'inflammation diverticulaire fait toujours débat bien.

La thèse classique est celle d'une prolifération bactérienne secondaire à une obstruction de la lumière du diverticule, généralement par l'accumulation de matières fécales (fécalome).

Plus récemment, certains auteurs ont évoqué des phénomènes vasculaires comme primum movens, l'ischémie menant à l'inflammation et favorisant par ailleurs une prolifération bactérienne.

Enfin, un phénomène purement inflammatoire comme primum movens est parfois évoqué.

Clinique

• Douleurs abdominales, généralement en fosse iliaque gauche à type de coliques (sigmoïdite = "appendicite gauche")
• Une fièvre est habituelle (quasi constante), +- constipation, diarrhée, nausées, vomissements, pollakiurie, dysurie
• Signes variables à l’examen (++ localisés en fosse iliaque gauche) : douleurs à la palpation, palpation d’une masse douloureuse, défense, rebond, contracture

Examens complémentaires

• Biologie : augmentation des VS, CRP et leucocytes (prédominance de polynucléaires neutrophiles). Tout comme pour l'appendicite, ces analyses ont une forte valeur prédictive négative mais une valeur prédictive positive médiocre
• CT-scanner abdominal = examen de référence : visualisation d’au moins un diverticule, anomalies de la graisse péri-colique (densification, infiltrat, pneumopéritoine, mésos épaissis, abcès, collection).
• L’échographie, moins performante, peut avoir un intérêt dans le cadre de douleurs abdominales basses chez une femme ou chez des patients très maigres.
• La colonoscopie est contre-indiquée.
• Faire des hémocultures en cas d'état septique ou de suspicion de complication

Complications

Abcès, perforation et péritonite, sténose +- iléus, fistule (à la peau, au vagin, à la vessie, digestives), occlusion,...

Evolution

En aigu, la persistance de fièvre, de douleurs abdominales ou de troubles du transit à 48 heures d'un traitement médical bien conduit sont de bons indicateurs de son échec. Lorsque l’on doit recourir à la chirurgie, la morbi-mortalité est lourde, les risques de récidives sont importants et leur gravité accrue fait préconiser par certains des cures chirurgicales préventives. Aucun consensus n’existe néanmoins.

Prise en charge thérapeutique - Traitements

• Hospitalisation (réévaluation de sa pertinence par un gastro-entérologue)
• Traitement médical :
  • Repos +- spasmolytiques (buscopan 20 mg IV 3 x/ jour) +- régime sans déchet ou à jeun avec nutrition parentérale
  • Antidouleurs non morphiniques en première intention (les morphiniques augmenteraient les myocontractions génératrices d'une augmentation de pression) : perfusalgan 1 g 3 x/ jour +- anti-inflammatoires
  • Perfusion 2 L mixte/ 24 heures + 20 mEq KCl/ L
  • Antibiothérapie 5 à 10 jours : augmentin 2 g 3x/ jour IV
    • Si allergie : ciprofloxacine 2 x 400 mg/ jour + métronidazole 3 x 500 mg/ jour IV/PO
    • Si infection nosocomiale : pipéracilline-tazobactam 4 x 4 g/ jour IV
    • Si suspicion d'entérobactéries multi-résistantes ou patient déjà couvert par une antibiothérapie large spectre : méropénem 3 x 1 g/ jour IV
• Traitement chirurgical (résection sigmoïdienne) à discuter en urgence en cas de diverticulite compliquée, d'échec du traitement médical ou de patient immunodéprimé
• Discuter une chirurgie prophylactique en cas de survenue de 3 épisodes de diverticulites

Auteur(s)

Dr Shanan Khairi, MD