Diverticules, diverticulose et diverticulites
= hernie au travers de la paroi digestive :
Pseudodiverticule = type II = le plus fréquent : concerne la muqueuse, la sous-muqueuse et la séreuse, origine ++ acquise (constipations, faiblesse musc,…)
Diverticule vrai = type I : refoule toute la paroi, y compris les 2 couches musculaires, origine ++ congénitale
DIVERTICULES ŒSOPHAGIENS
Les diverticules pharyngo-œsophagiens (++ diverticule de Zenker) se manifestent généralement par une dysphagie, des régurgitations non acides qq h après les repas, des troubles respis (toux irritative, bronchorrhée, fausses-routes, pneumothies d'inhalation,…), des douleurs thoraciques atypiques,… se déclarent ++ à > 50 ans.
Hormi les pneumonies de fausses-déglut, les complications sont rares (ulcération, cancérisation). Le bilan comprend une opacification pharyngo-œsophagienne, une endoscopie et une manométrie.
Une intervention (myotomie, diverticulopexie, diverticulectomie) peut être proposée pour les diverticules symptomatiques. Elle doit s'associer à un geste étiologique si possible (geste antireflux en cas d'hernie hiatale,…)
Plus rares sont les diverticules médio-thoraciques et épiphréniques, n'imposant généralement une intervention (hormi pour corriger une éventuelle étiologie sous-jacente) qu'en cas de complication (fistule, fissuration,…).
PSEUDO-DIVERTICULOSE ŒSOPHAGIENNE INTRA-MURALE
Exceptionnelle (qq centaines de cas rapportés). Etiopathogénie obscure. La RX avec transit permet généralement le diag, l'OGD le bilan des lésions associées et la manométrie l'objectivation d'éventuels troubles moteurs associés (mais généralement dus à une autre origine : neuropathie alcoolique/ diabétique, presbyoesophage, inflammation chronique). Les principaux DD pouvant mimer un tel aspect sont : candidose œsophagienne (mais généralement caractérisée par une dysphagie d'apparition brutale), Crohn (mais ses fistules s'étendent généralement à travers toute la paroi), diverticules secondaires aux dermatopolymyosites,…
DIVERTICULE DE MECKEL
= diverticule unique siégeant sur le dernier 1/3 du grêle au niveau de la terminaison de l'artère mésentérique sup. Il est implanté sur le bord antimésentérique du grêle. Concernerait ~2% de la population. La moitié des cas seraient asymptomatiques. L'incidence des complications (HH, diverticulites, occlusions, invaginations, ulcérations, perforations,…) diminue avec l'âge. La résection chir systématique est la règle pour les diverticules symptomatiques. Bien que discutée, elle est généralement également pratiquée pour les diverticules asymptomatiques (risque de complications important en cas de non intervention !)
AUTRES DIVERTICULES ET DIVERTICULOSES GRELES
Les diverticuloses duodénales sont relativement fréquentes, les jéjunales rares. Rarement symptomatiques, les résections segmentaires avec anastomose termino-terminale s'imposent à distance en cas de complications (diverticulites) ou de douleurs abdos chroniques rebelles au tt med sans autre étiologie (adhérences → essai d'adhésiolyse).
DIVERTICULES COLIQUES
Ils sont généralement < 1cm. Les rares diverticules géants sont beaucoup plus à risque de complications (abcès, perforation, volvulus, rarement adénoC/ lymphome). Envisager la résection chir en cas de complications ou de d+ abdos chroniques non améliorées par le tt med. Exceptionnellement solitaires, ils se présentent généralement dans le cadre d’une diverticulose.
DIVERTICULOSE COLIQUE
= présence de plusieurs diverticules (de qq uns à > 100), localisés généralement au sigmoïde. Affection fréquente dans les pays occidentaux. Facteurs protecteurs : végétarisme, alimentation riche en fibres, exercice physique (?). Facteurs favorisants : âge > 50 ans, histoire familiale (?), consommation de viande, citadin. Aucun facteur n’a pu être mis en évidence comme favorisant la survenue de complications.
- CLINIQUE
Asymptomatique dans 80%
Symptômes aspécifiques : d+ abdos ++ FIG, aggravées par la prise d’aliment et soulagées par gaz/selles, troubles du transit (constipation, diarrhée), saignements,… ils doivent faire rechercher une complication ou une pathologie associée.
- PATHOLOGIES ASSOCIEES
Polykystose rénale (contesté)
Cancer du colon : cependant, l’association serait fortuite (âge et site de prédilection). Il faut cependant y porter attention car le DD peut être difficile entre une sténose serrée d’origine diverticulaire et un cancer.
- DIAGNOSTIC
+++ lavement baryté. Utilité de la coloscopie (dépistage des cancers).
- COMPLICATIONS
Infectieuse/ inflammatoire : diverticulite (pic maximum 60-70 ans) et ses propres complications
Hémorragies digestives basses : rares, spontanément résolutives dans 75%, exceptionnellement massives. Examens diag et thérapeutiques : endoscopie/ artériographie.
DIVERTICULITE
Résulte généralement d’une infection bactérienne d’un diverticule. La péridiverticulite apparaît dès que l’inflammation dépasse la paroi diverticulaire. Elle peut être simple ou compliquée (abcès, perforation, fistule, sténose).
- CLINIQUE
- D+ abdo, ++ FIG à type de coliques (sigmoïdite = « appendicite G »)
- T° quasi tjrs, +- constipation, diarrhée, N+, V+, pollakiurie, dysurie
- Signes variables à l’examen, ++ FIG : palper d+, palpation d’une masse douloureuse, défense
- MAP DIAG
- Biologie : augmentation VS/ CRP/ GB (prédominance de PNN)
- CT abdo = examen de référence : visualisation d’au moins un diverticule, anomalies de la graisse péri-colique (densification, infiltrat, pneumopéritoine, mésos épaissis, abcès, collection
- L’écho, moins performante, peut avoir un intérêt dans le cadre de d+ abdos basses chez une femme. La colono est contre-indiquée.
- Faire des hémocs en cas de diverticulite sévère ou compliquée.
- COMPLICATIONS
Abcès, perforation et péritonite, sténose +- iléus, fistule (à la peau/ vagin/ vessie/ TD)
- EVOLUTION
En aigu, la persistance de t°/ d+ abdo/ troubles du transit à 48h de tt médical sont de bons indicateurs de son échec. Lorsque l’on doit recourir à la chir, la morbi-mortalité est lourde. Les risques de récidives sont importants et leur gravité accrue fait préconiser par certains des cures chirurgicales préventives. Aucun consensus n’existe néanmoins.
- TRAITEMENTS
- Traitement médical en hospit (réévaluation de la pertinence de l'hospit par un gastro) :
· Repos +- spasmolytiques (buscopan 20 mg IV 3x/j) +- régime sans déchet/ à jeun et nutrition parentérale
· Antid+ non morphiniques (les morphiniques > myocontraction > augmentation de pression) : perfusalgan 1g 3x/j
· Perf 2L mixte/24h + 20mEq KCl/L
· ABth 5-10 j : augmentin 2gx3 IV
§ Si all : ciprofloxacine 2x400mg + métronidazole 3x500mg/j IV/PO
§ Si infection nosocomiale : pipéracilline-tazobactam 4x4g IV
§ Si suspicion d'entérobactéries multi-résistantes / déjà couvert par une ABth large spectre : méropénem 3x1g IV
- Traitement chirurgical (résection sigmoïdienne) en urgence < diverticulite compliquée/ échec du tt médical/ patient immunodéprimé
- Discuter d’une chir prophylactique en cas de 3 épisodes de diverticulites non graves