Diminution brutale et durable de l'acuité visuelle
Diminution brutale et durable de l'acuité visuelle
Les troubles hystériques ne sont pas rares mais constituent un diagnostic d'exclusion.
Occlusion de l'artère centrale de la rétine
Une occlusion de l'artère centrale de la rétine constitue une urgence absolue. Elle se caractérise par une baisse d'acuité visuelle unilatérale, brutale, sévère, indolore, potentiellement définitive si non traité dans les 2 heures. Fréquente mydriase aréflectique avec conservation du réflexe consensuel. Eventuelle notion d'épisodes précédents d'amaurose fugace transitoire. Diagnostic par FO. Exclure une maladie de Horton (reste du bilan étiologique en ambulatoire).
Une occlusion d'une branche artérielle se traduira par une perte de vision sectorielle dont le pronostic est généralement favorable, mais le traitement est identique
→ traitement en urgence :
- Massage doux du globe oculaire
- Diamox IV 500mg
- Vasodilatateurs IV
- Transfert aux urgences pour avis ophtalmologique
- → envisager ponction de chambre antérieure/ fibrinolyse
- Biologie avec VS pour exclure un Horton (si positif → corticothérapie afin de prévenir la bilatéralisation)
- Détecter et traiter toute arythmie/ trouble métabolique/…
- Angiographie rétinienne
Glaucome aigu par fermeture de l'angle
Urgence ophtalmologique. Rare. Clinique dominée par d'atroces douleurs. Diagnostic difficile dans les rares formes non ou peu douloureuses ou bilatérales. Cf "œil rouge-douloureux".
Thrombose de la veine centrale de la rétine / de ses branches
Urgence ophtalmologique. Entraîne une baisse brutale d'importance variable de l'acuité visuelle, ++ sujet âgé. Parfois anisocorie avec réflexe pupillaire moins vif côté atteint.
Avis ophtalmologique avec FO +- angiographie à la fluorescéine à la moindre suspicion. Seul traitement : antiagrégants plaquettaires au long cours + prévention des complications (FO répétés, photocoagulation) – envisager des injections locales de ranibizumab si oedème maculaire secondaire. Pronostic visuel très péjoratif, sauf chez les sujets jeunes.
Neuropathie ischémique antérieure aiguë
Urgence se caractérisant par une baisse unilatérale, brutale et de sévérité variable de l'acuité visuelle sur infarcissement thrombo-embolique de la tête du nerf optique, ++ > 50 ans, ++ sur terrain d'HTA et/ ou diabète → transfert aux urgences → FO et VS en urgence → corticothérapie à la moindre suspicion (céphalées, claudication massétérine, dégradation de l'état général, VS) de Horton (~10% des cas). Sinon, prise en charge et bilan cardio-vasculaire.
Neuropathie optique inflammatoire antérieure aiguë
Même tableau que la neuropathie ischémique antérieure aiguë, mais généralement contexte évocateur (foyer infectieux ORL, vasculite, spondylarthrite ankylosante, sarcoïdose,…)
Neuropathie optique rétrobulbaire (NORB)
La NORB se caractérise par une baisse unilatérale et profonde de l'acuité visuelle, vitesse d'installation variable (jusqu'à quelques heures), réflexe photomoteur direct souvent diminué, ++ sujets jeunes, 2 femmes pour 1 homme, douleurs rétro-oculaire augmentée aux mouvements oculaire, FO souvent normal. Eléments clinico-radiologiques en faveur d'une pathologie démyélinisante (retard de latence des potentiels évoqués visuels,…).
L'étiologie la plus fréquente est la sclérose en plaques (SEP) (NORB souvent inaugurale) → bilan intrahospitalier rapide pour envisager bolus de corticoïdes IV.
La plupart des autres étiologies (toxiques, métaboliques, génétiques) sont d'installation lente et ne nécessitent pas une prise en charge urgente.
Décollement de rétine
Constitue une urgence ophtalmologique se caractérisant par une triade quasi-pathognomique (souvent incomplète !) : phosphènes (éclairs) – myodésopsies ("mouches volantes") – voile gris ou noir. Facteurs de risque : myopie, trauma, chirurgie ophtalmologique même ancienne, antécédents familiaux de décollement.
La prise en charge impose un transfert aux urgences sans délai pour diagnostic (FO) et prévenir une extension du décollement (chirurgie).
A noter que l'étiologie la plus fréquente de myodésopsies brutales est un décollement du vitré (bénin). Le FO est cependant également nécessaire en urgence pour exclure un décollement de rétine qui peut, rarement, le compliquer. Cela exclu, le bilan complet est à réaliser en ambulatoire.
Hémorragie intra-vitréenne
Baisse d'acuité visuelle avec parfois une vision rouge foncée. Généralement bénigne.
La présence de phosphènes ou d'un voile doit faire exclure un décollement de rétine ! Des antécédents de diabète ou d'occlusion vasculaire doit faire exclure une occlusion vasculaire. Si toute urgence est formellement exclue (FO !), référer en consultation ophtalmologique à distance.
Choriorétinopathie séreuse centrale (= décollement maculaire)
Survient préférentiellement chez un homme jeune après un stress ou prise de corticoïdes → baisse d'acuité visuelle unilatérale rapide, indolore, "œil calme". Evolution généralement spontanément favorable, récidives possibles.
Cataracte (pré)-sénile
Se caractérise par une opacification progressive du cristallin entraînant diminution progressive de l'acuité visuelle (voile, brouillard) +- diplopie monoculaire ou sensation d'éblouissement à la lumière vive. Reflet grisâtre à jaunâtre avec conservation du réflexe photomoteur à la lampe oblique → consultation ophtalmologique non urgente pour envisager une chirurgie.
Rétinopathie diabétique
Première cause de cécité chez les 20-60 ans → diminution progressive de l'acuité visuelle dans un contexte de diabète → consultation ophtalmologique sans urgence.
Neuropathies optiques bilatérales
Les neuropathies optiques bilatérales sont généralement d'origine toxiques (éthylo-tabagique, iatrogène,…) et carentielles. Installation généralement sub-aiguë à chronique. Prise en charge en consultation.
Lésions chiasmatiques
Les lésions chiasmatique se caractérisent par une hémianopsie bitemporale (survient rarement sur un mode aigu), souvent dans un contexte de céphalées évocatrices. Elles constituent une urgence relative. Principale étiologie : adénome hypophysaire.
Lésions rétro-chiasmatiques contro-latérales
Eléments cliniques devant faire évoquer une lésion rétro-chiasmatique : hémianopsie latérale homonyme de survenue brutale, fréquentes hallucinations visuelles dans le territoire hémianopsique au stade précoce, fréquents autres symptômes (alexie/ héminégligence/ agnosie visuelle des objets [lésion gauche], agnosie des visages et troubles de la perception spatiale [lésion droite], déficits neurologiques variables). A considérer comme une urgence jusqu'à preuve du contraire. Les AVC ischémiques en sont la principale étiologie.
Cécité corticale
Résulte d'une lésion occipitale bilatérale (++ AVC hémodynamiques), très rare, de pronostic très péjoratif. La clinique est variable : cécité souvent totale, anosognosie (rendant le diagnostic difficile !), hallucinations visuelles +- confusion +- autres troubles neurologiques. FO normal et réflexes pupillaires conservés. Constitue une urgence jusqu'à preuve du contraire.
Troubles fonctionnels, simulation et hystérie
Malheureusement assez fréquemment rencontrés dans les services d'urgence, ils constituent un diagnostic d'exclusion. Un rétrécissement concentrique unilatéral ou bilatéral du champs visuel (aspécifique) sans autre anomalie est évocateur.
Auteur(s)
Shanan Khairi, MD
