Diarrhée chronique

= émission de selles > 3x/j ou > 300g durant > 3 sem. Résulte de la malabsorption ou de la sécrétion anormale d'un soluté/ électrolyte/ nutriment.

La première chose à faire sera d'éliminer l'incontinence anale et les fausses diarrhées (hypersécrétion réactionnelle à la stase fécale/ à l'abus de laxatifs irritants/…) alternant svt avec des épisodes de constipation. A cette fin, on procédera durant 3j à une mesure du poids des selles et à leur examen coprologique fonctionnel.

Physiopathogénies et première orientation clinique

TYPE	MECANISME	CAUSES PRINCIPALES (fréquence)
Motrice	Transit accéléré (diminution du temps de contact entre muqueuse et solutés)	Colopathie fonctionnelle (+++) Hyperthyroïdie (+)
Sécrétoire	Sécrétion d'ions	Colite microscopique (++) Tumeur endocrine (-)
Osmotique	Hyperosmolarité luminale	Déficit en lactase (++) Laxatifs (+)
Lésionnelle	Fuite de plasma	Colite inflammatoire (++) Tumeur (+) Tuberculose intestinale Colite ischémique/ post-ABth
Malabsorption	Entérocytopathie/ fuite de lymphe/ maldigestion	Maladie cœliaque (++) Insuffisance pancréatique (+) Colonisation bactérienne grêle chronique (+) Lymphangiectasies intestinales (-) Colites inflammatoires Lymphomes Causes de cholestase

On pourra habituellement s'orienter rapidement vers un de ces tableaux cliniques : 

Diarrhées lésionnelles 

Eléments d'orientation : rectorragies, glaires, pus, DEG,… Le diag repose généralement sur un syndrome inflammatoire biologique et une iléocoloscopie avec biopsies.

Diarrhées par malabsorption et/ ou entéropathies exsudatives

Eléments d'orientation : syndrome de malabsorption (amaigrissement avec conservation de l'appétit, pâleur, OMI, d+ osseuses, pigmentation cutanée, glossite, ecchymoses, troubles neuros, anémie hypochrome, hypoalbuminémie, stéatorrhée [> 5g de lipides/ 24h], créatorrhée, hypoCa, hypocalciurie, augmentation des PAL, baisse du taux de prothrombine). La distinction entre malabsorption proprement dite (patho intestinale) et maldigestion (patho pancréato-biliaire) nécessitera généralement une biol, un CT abdo +- transit grêle +- vidéo-entéroscopie (Crohn, lymphome, pancréatopathie, cause de cholestase prolongée), une OGD avec biopsies (maladie cœliaque, lambliase, lymphome).

Les entéropathies exsudatives entraînent une fuite protéique luminale se traduisant par une hypoalbuminémie majeure et une hypoCa. Lorsqu'elle est en rapport avec une fuite lymphatique, elle se traduit en sus par une lymphopénie et une stéatorrhée. La confirmation repose sur la mesure de la clairance fécale de l'α-1-antitrypsine sur les selles de 3j.

Diarrhées hydro-électriques 

Eléments d'orientation : selles aqueuses, pas de glaires/ sang. Pas de signes de malabsorption. Courbe ponndérale suivant l'évolution de la diarrhée. Il en existe trois grands types svt intriqués :

Diarrhées motrices

Eléments d'orientation : selles impérieuses dans l'heure après les repas et contenant des aliments non digérés +- d+ abdos, pas de selles nocturnes, amélioration sous lopéramide/ jeûne. Rechercher la notion d'une vagotomie, d'une hyperthyroïdie, d'un diabète. La recherche d'une tumeur carcinoïde ou d'une neuropathie viscérale se fera selon le contexte. L'étiologie la plus fréquente, les colopathies fonctionnelles, est un diag d'exclusion.

Diarrhées sécrétoires 

Eléments d'orientation : abondantes, persistance à jeun, pas d'horaire particulier. On recherchera une prise médicamenteuse susceptible d'entraîner une colite microscopique (veinotonniques, ,…), une cryptosoridiose (++ immunodéprimés) et une tumeur endocrine.

Le risque de déshydratation est important et peut imposer une hospit.

Diarrhées osmotiques 

Dues à l'ingestion d'un soluté peu absorbable, elles s'interrompent à jeun, sont moyennement abondantes et plutôt diurnes. On recherchera particulièrement une intolérance au lactose et la prise de laxatifs osmotiques (attentions aux consommations non avouées → recherche dans les selles et urines).

Attitude diagnostique

• Interrogatoire et examen clinique → orientation diag
• Quasi toujours nécessaire : bilan endoscopique complet avec biopsies duodénales, iléales et coliques
  • En cas d'absence de diag → CT + écho abdo, biol (hémato, CRP, VS, TP, iono, glycémie, électrophorèse des protéines, cholestérol, tests de la maladie cœliaque) + coproparasitologie des selles
    • En cas d'absence de diag : investigations en centre spécialisé : test fonctionnels et explorations hormonales

Anamnèse

• Date de début et circonstances (changement des habitudes alimentaires, voyage, stress, nouveau médoc)
• Traitement à domicile et atcdts persos (++ chir/ RXth digestive, diabète, infections répétées suggérant une agammaglobulinémie) et familiaux (pancréatites, NEM, colites inflammatoires), comportement sexuel
• Abondance : pesée des selles sur 3j par le patient
• Fréquence et rythme, caractère nocturne réveillant le patient (++ origine organique)
• Influence de l'alimentation : lait/ autres déclenchant/ aggravant, amélioration par le jeune (++ osmotique)
• Aspect des selles et signes associés (interrogatoire + examen du bocal des selles) :
  • Volumineuses, décolorées, non sanglantes, graisseuses + d+ périombilicales + ballonement → maldigestion/ malabsorption ?
  • Fréquentes, peu abondantes, présence de mucus et sang + épreintes + faux besoins → tumeur ou colite inflammatoire ?
  • Très liquides, aqueuses, pas de graisse/ sang, présence d'aliments peu digérés → diarrhée motrice ?
  • Liquides avec parcelles dures → fausse diarrhée de la constipation traitée par laxatifs irritants ?
• Caractériser les éventuelles d+ associées :
  • Syndrome de Koenig (d+ intenses paroxystiques fixes avec météorisme localisé, durant qq h suivies par des selles liquides) → lésion sténosante ?
  • D+ post-prandiales péri-ombilicales très intenses (parfois calmées par les dérivés nitrés/ anticalciques) → ischémie grêle ?
  • D+ épigastriques ulcéreuses →  syndrome de Zollinger-Ellison ?

Examen clinique

Complet, attention particulière à l'abdomen + proctologique, aux souffles artériels, au cœur, aux aires ganglionnaires, aux téguments/ muqueuses/ articulations, à la thyroïde.

SIGNES ET SYMPTOMES EVOCATEURS
Arthralgies/ arthrite	Crohn, RCUH, Whipple
Athéromatose diffuse	Ischémie intestinale
Dermatite herpétiforme	Atrophie villositaire
Érythème noueux, uvéite	Crohn, RCUH
Fistules, fissures anales	Crohn
Flushs (accès d'érythème facial)	Tumeur carcinoïde
ADP périphériques	Lymphome, Whipple, SIDA
Glossite, aphtes	Maladie cœliaque, Crohn, RCUH
Hippocratisme digital	Maladie cœliaque, Crohn
Hyperpigmentation	Maladie cœliaque, Whipple
Hyperthyroïdie	Diarrhée motrice
HypoTA orthostatique	Diabète, amylose, syndrome de Shy-Drager
Infections à répétition	Déficit en Ig
Insuffisance cardiaque D	Tumeur carcinoïde
Neuropathie périphérique	Diabète, amylose
Tumeur thyroïdienne	Diarrhée motrice
Péricardite constrictive	Lymphangiectasie du grêle
UGD	Syndrome de Zollinger-Ellison

 Examens complémentaires

• Examen coproparasitologique
  • Examen fonctionnel et quantitatif
  • Examen parasitologique
  • Recherche de laxatifs et mesure de la clearance de l'α-1-antitrypsine + créatorrhée + acides organiques et ammoniaque
  • Une coproculture en 1^ère intention n'est pas indiquée
• Endoscopie + biopsies
  • En 1^ère intention : coloscopie et gastroscopie. Iléoscopie en 2de intention.
• Biologie + EMU

SIGNES BIOLOGIQUES EVOCATEURS
Eosinophilie	Parasitose, gastro-entérite à éosinophiles
Hypogammaglobulinémie	Défiicit en Ig
Protéinurie	Amylose
Cholestase	Pancréatopathies, métas hépatiques d'un néo digestif, RCUH avec cholangite sclérosante

• CT et/ ou écho abdo
• Tests fonctionnels
  • Épreuve de jeune : amélioration après 48h en cas de diarrhée osmotique ou motrice, persistance en cas de diarrhée sécrétoire (> 50% du débit fécal avant le jeune)
  • Test au rouge carmin : composante motrice si 1^ère selle rouge avant 18h et dernière avant 24h
  • Test de Schilling : absorption de la vitB12é marquée → malabsorption iléale?
  • Test respiratoire à l'hydrogène : ingestion de glucose → une élévation de l'hydrogène plaide pour une colonisation bactérienne chronique du grêle
• Explorations hormonales : gastrinémie et test à la sécrétine (Zollinger-Ellison), sérotoninémie et dérivés urinaires (tumeurs carcinooïde), calcitonie et VIP en cas de diarrhée sécrétoire inexpliquée. Une scintigraphie à l'octréotide marqué (mise en évidence des R à la somatostatine des tumeurs endocrines) peut parfois être utile.