Diarrhée chronique

Une diarrhée chronique est définie comme l'émission de selles plus de 3 x/ jour ou de plus de 300g durant plus de 3 semaines. Elle résulte de la malabsorption ou de la sécrétion anormale d'un soluté, électrolyte ou nutriment.

La première chose à faire sera d'éliminer une incontinence anale d'une part et d'autre part des "fausses diarrhées" (hypersécrétion réactionnelle à une stase fécale, à un abus de laxatifs irritants,…) alternant souvent avec des épisodes de constipation. A cette fin, on procédera durant 3 jours à une mesure du poids des selles et à leur examen coprologique fonctionnel.

Physiopathogénies et première orientation clinique

TYPE	MECANISME	CAUSES PRINCIPALES (fréquence)
Motrice	Transit accéléré (diminution du temps de contact entre muqueuse et solutés)	Colopathie fonctionnelle (+++) Hyperthyroïdie (+)
Sécrétoire	Sécrétion d'ions	Colite microscopique (++) Tumeur endocrine (-)
Osmotique	Hyperosmolarité luminale	Déficit en lactase (++) Laxatifs (+)
Lésionnelle	Fuite de plasma	Colite inflammatoire (++) Tumeur (+) Tuberculose intestinale Colite ischémique/ post-antibiothérapie
Malabsorption	Entérocytopathie/ fuite de lymphe/ maldigestion	Maladie cœliaque (++) Insuffisance pancréatique (+) Colonisation bactérienne grêle chronique (+) Lymphangiectasies intestinales (-) Colites inflammatoires Lymphomes Causes de cholestase

On pourra habituellement s'orienter rapidement vers un de ces tableaux cliniques : 

Diarrhées lésionnelles 

Eléments d'orientation : rectorragies, glaires, pus, dégradation de l'état général,… Le diagnostic repose généralement sur un syndrome inflammatoire biologique et une iléocoloscopie avec biopsies.

Diarrhées par malabsorption et/ ou entéropathies exsudatives

Eléments d'orientation : syndrome de malabsorption (amaigrissement avec conservation de l'appétit, pâleur, oedèmes des membres inférieurs, douleurs osseuses, pigmentation cutanée, glossite, ecchymoses, troubles neurologiques, anémie hypochrome, hypoalbuminémie, stéatorrhée [> 5 g de lipides/ 24 heures], créatorrhée, hypocalcémie, hypocalciurie, augmentation des PAL, baisse du taux de prothrombine). La distinction entre malabsorption proprement dite (pathologie intestinale) et maldigestion (pathologie pancréato-biliaire) nécessitera généralement une biologie, un CT-scanner abdominal +- transit grêle +- vidéo-entéroscopie (Crohn, lymphome, pancréatopathie, cause de cholestase prolongée), une oeso-gastro-duodénoscopie (OGD) avec biopsies (maladie cœliaque, lambliase, lymphome).

Les entéropathies exsudatives entraînent une fuite protéique luminale se traduisant par une hypoalbuminémie majeure et une hypocalcémie. Lorsqu'elle est en rapport avec une fuite lymphatique, elle se traduit en sus par une lymphopénie et une stéatorrhée. La confirmation repose sur la mesure de la clairance fécale de l'α-1-antitrypsine sur les selles de 3 jours.

Diarrhées hydro-électriques 

Eléments d'orientation : selles aqueuses, pas de glaires ni de sang. Pas de signes de malabsorption. Courbe pondérale suivant l'évolution de la diarrhée. Il en existe trois grands types souvent intriqués :

Diarrhées motrices

Eléments d'orientation : selles impérieuses dans l'heure après les repas et contenant des aliments non digérés +- douleurs abdominales, pas de selles nocturnes, amélioration sous lopéramide ou jeûne. Rechercher la notion d'une vagotomie, d'une hyperthyroïdie, d'un diabète. La recherche d'une tumeur carcinoïde ou d'une neuropathie viscérale se fera selon le contexte. L'étiologie la plus fréquente, les colopathies fonctionnelles, est un diagnostic d'exclusion.

Diarrhées sécrétoires 

Eléments d'orientation : abondantes, persistance à jeun, pas d'horaire particulier. On recherchera une prise médicamenteuse susceptible d'entraîner une colite microscopique (veinotoniques,…), une cryptosoridiose (++ immunodéprimés) et une tumeur endocrine.

Le risque de déshydratation est important et impose parfois une hospitalisation.

Diarrhées osmotiques 

Dues à l'ingestion d'un soluté peu absorbable, elles s'interrompent à jeun, sont moyennement abondantes et plutôt diurnes. On recherchera particulièrement une intolérance au lactose et la prise de laxatifs osmotiques (attentions aux consommations non avouées → recherche dans les selles et urines).

Attitude diagnostique

• Interrogatoire et examen clinique → orientation diagnostique
• Quasi toujours nécessaire : bilan endoscopique complet avec biopsies duodénales, iléales et coliques
  • En cas d'absence de diagnostic → CT-scanner + échographie abdominale, biologie (hématogramme, CRP, VS, PT, ionogramme, glycémie, électrophorèse des protéines, cholestérol, tests de la maladie cœliaque) + coproparasitologie des selles
    • En cas d'absence de diagnostic : investigations en centre spécialisé : test fonctionnels et explorations hormonales

Anamnèse

• Date de début et circonstances (changement des habitudes alimentaires, voyage, stress, nouveau médicament)
• Traitement à domicile et antécédents personnels (++ chirugie ou radiothérapie digestive, diabète, infections répétées suggérant une agammaglobulinémie) et familiaux (pancréatites, néoplasies endocriniennes multiples, colites inflammatoires), comportement sexuel
• Abondance : pesée des selles sur 3 jours par le patient
• Fréquence et rythme, caractère nocturne réveillant le patient (++ origine organique)
• Influence de l'alimentation : lait et autres déclenchant ou aggravant, amélioration par le jeune (++ osmotique)
• Aspect des selles et signes associés (interrogatoire + examen du bocal des selles) :
  • Volumineuses, décolorées, non sanglantes, graisseuses + douleurs périombilicales + ballonnement → maldigestion ou malabsorption ?
  • Fréquentes, peu abondantes, présence de mucus et sang + épreintes + faux besoins → tumeur ou colite inflammatoire ?
  • Très liquides, aqueuses, pas de graisse ni de sang, présence d'aliments peu digérés → diarrhée motrice ?
  • Liquides avec parcelles dures → fausse diarrhée de la constipation traitée par laxatifs irritants ?
• Caractériser les éventuelles douleurs associées :
  • Syndrome de Koenig (douleurs intenses paroxystiques fixes avec météorisme localisé, durant quelques heures suivies par des selles liquides) → lésion sténosante ?
  • Douleurs post-prandiales péri-ombilicales très intenses (parfois calmées par les dérivés nitrés ou anticalciques) → ischémie grêle ?
  • Douleurs épigastriques ulcéreuses → syndrome de Zollinger-Ellison ?

Examen clinique

Complet, attention particulière à l'abdomen + proctologique, aux souffles artériels, au cœur, aux aires ganglionnaires, aux téguments, muqueuses et articulations, à la thyroïde.

SIGNES ET SYMPTOMES EVOCATEURS
Arthralgies et arthrites	Crohn, rectocolite ulcéro-hémorragique (RCUH), maladie de Whipple
Athéromatose diffuse	Ischémie intestinale
Dermatite herpétiforme	Atrophie villositaire
Érythème noueux, uvéite	Crohn, rectocolite ulcéro-hémorragique
Fistules, fissures anales	Crohn
Flushs (accès d'érythème facial)	Tumeur carcinoïde
ADP périphériques	Lymphome, maladie de Whipple, SIDA
Glossite, aphtes	Maladie cœliaque, Crohn, rectocolite ulcéro-hémorragique
Hippocratisme digital	Maladie cœliaque, Crohn
Hyperpigmentation	Maladie cœliaque, maladie de Whipple
Hyperthyroïdie	Diarrhée motrice
Hypotension orthostatique	Diabète, amylose, syndrome de Shy-Drager
Infections à répétition	Déficit en immunoglobulines
Insuffisance cardiaque droite	Tumeur carcinoïde
Neuropathie périphérique	Diabète, amylose
Tumeur thyroïdienne	Diarrhée motrice
Péricardite constrictive	Lymphangiectasie du grêle
Ulcère gastro-duodénal (UGD)	Syndrome de Zollinger-Ellison

 Examens complémentaires

• Examen coproparasitologique
  • Examen fonctionnel et quantitatif
  • Examen parasitologique
  • Recherche de laxatifs et mesure de la clearance de l'α-1-antitrypsine + créatorrhée + acides organiques et ammoniaque
  • Une coproculture en première intention n'est pas indiquée
• Endoscopie + biopsies
  • En première intention : coloscopie et gastroscopie. Iléoscopie en seconde intention.
• Biologie + examen microscopique des urines (EMU)

SIGNES BIOLOGIQUES EVOCATEURS
Eosinophilie	Parasitose, gastro-entérite à éosinophiles
Hypogammaglobulinémie	Défiicit en immunoglobulines
Protéinurie	Amylose
Cholestase	Pancréatopathies, métastases hépatiques d'une néoplasie digestive, rectocolite ulcéro-hémorragique avec cholangite sclérosante,...

• CT-scanner et/ ou échographie abdominale
• Tests fonctionnels
  • Épreuve de jeune : amélioration après 48 heures en cas de diarrhée osmotique ou motrice, persistance en cas de diarrhée sécrétoire (> 50% du débit fécal avant le jeûne)
  • Test au rouge carmin : composante motrice si première selle rouge avant 18 heures et dernière avant 24 heures
  • Test de Schilling : absorption de la vitamine B12 marquée → malabsorption iléale ?
  • Test respiratoire à l'hydrogène : ingestion de glucose → une élévation de l'hydrogène plaide pour une colonisation bactérienne chronique du grêle
• Explorations hormonales : gastrinémie et test à la sécrétine (Zollinger-Ellison), sérotoninémie et dérivés urinaires (tumeurs carcinooïde), calcitonine et peptide vaso-actif intestinal (VIP) en cas de diarrhée sécrétoire inexpliquée. Une scintigraphie à l'octréotide marqué (mise en évidence des récepteurs à la somatostatine des tumeurs endocrines) peut parfois être utile.

Auteur(s)

Dr Shanan Khairi, MD